高血压脑出血早期血肿扩大的危险因素及入院时GCS评分联合血糖水平的临床预测价值

殷友永，石碑田，徐礼林

研究数据显示，随着老龄化社会的到来，目前在我国高血压脑出血的发病率呈现不断上升趋势，具有较高的病死率及致残率，临床对于高血压脑出血的防治面临着巨大的挑战[1]。脑出血早期血肿扩大是指在脑出血后6 h内血液成分从病变血管不断渗漏导致颅内血肿扩大的过程，临床表现为神经功能障碍不断加重，严重影响患者的生存质量及生命健康，若不予以及时发现及有效干预，可能会延误病情判断，错过最佳治疗时机[2]。因此，寻找预测高血压脑出血早期血肿扩大的有效指标，提升临床诊断准确性，探究影响血肿扩大的危险因素并对其进行相关干预已成为临床医生关注的重点。既往研究显示，相比较于单指标，多个指标的联合应用对于疾病的预测具有更高的准确性[3]。研究证实，入院时格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分及血糖水平用于预测高血压脑出血早期血肿扩大均有一定准确性，但是两者联合的预测价值尚未完全清楚[4，5]。基于此，本研究回顾性收集2014年10月至2018年10月在我院就诊的106例高血压脑出血患者的各项临床资料，探究高血压脑出血早期血肿扩大的危险因素及入院时GCS评分联合血糖水平的临床预测价值，旨在为临床诊治高血压脑出血早期血肿扩大提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2014年10月至2018年10月在我院就诊的高血压脑出血患者106例，男72例，女34例；年龄27～83岁，平均(65.54±10.23)岁；血常规：血红蛋白(131.14±15.26)g/L、白细胞(5.29±2.03)×109g/L、白蛋白(42.16±3.58)g/L；凝血常规：凝血酶原时间(10.15±0.62)s、纤维蛋白原(3.12±0.85)g/L、D-二聚体(1.45±0.16)mg/L；肝功能指标：谷丙转氨酶(49.36±9.68)U/L、谷酰转肽酶(52.37±9.37)U/L；糖尿病史12例、高血压史87例、脑梗死史11例、冠心病史13例。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)均接受头颅CT检查，且符合全国第四次学管血学术会议关于高血压脑出血的诊断标准[6]；(2)首次出现脑出血；(3)发病至入院时间<6 h者。排除标准：(1)由外伤、颅内脑动脉、血管畸形及颅内肿瘤等其他非高血压导致的脑出血者；(2)脑干出血者；(3)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分≤3分者；(4)合并恶性肿瘤者。

1.3 方法 入院后，所有患者均行头颅CT检查，并在次日再次进行头颅CT复查，病情加重者当天复查，明确出血体积是否增加，出血量采用多田公式计算：血量=a×b×c×1/2(a为最大血肿面积层面血肿的最长径，b为最大血肿面积层面与最长径垂直的最长径，c为CT片中出现出血的层面数)。血肿扩大判定标准[7]：入院后2次头颅CT检查血肿体积扩大超过6 ml或扩大百分比超过33%。根据是否出现血肿扩大将106例高血压患者分为扩大组(29例)及未扩大组(77例)。收集两组患者的各项临床资料，包含性别、年龄、血肿部位、入院时GCS评分、入院时舒张压、入院时收缩压、空腹血糖、出血量、血肿形态、长期大量饮酒史、长期吸烟史，比较两组患者上述指标间的差异。

1.4 GCS评分标准 入院时，采用 GCS评分量表[8]对各患者进行评分，该量表主要包含睁眼反应、语言反应及肢体动作三项，三项评分之和为最后得分，14分以上为正常，13～14分为轻度昏迷、9～12分为中度昏迷、3～8分为重度昏迷，得分越低，昏迷程度越严重。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、血肿部位、收缩压、舒张压、长期吸烟史比较无明显差异(P>0.05)。两组患者入院时GCS评分、空腹血糖、血肿形态及长期饮酒史比较存在明显差异(P<0.05)(见表1)。

2.2 高血压脑出血早期血肿扩大的危险因素分析 以是否出现血肿扩大为因变量(血肿扩大=1，未血肿扩大=0)，将表1中存在明显差异(P<0.05)的因素(入院时GCS评分、入院时收缩压、空腹血糖、血肿形态、长期饮酒史)纳入多因素Logistic回归分析。多因素Logistic回归分析结果显示低入院时GCS评分、高入院时收缩压、高空腹血糖、血肿不规则及存在长期饮酒史是影响高血压脑出血患者早期血肿扩大的独立危险因素(P<0.05)(见表2)。

2.3 入院时GCS评分联合血糖预测高血压脑出血早期血肿扩大的价值分析 采用ROC曲线分析入院时GCS评分、空腹血糖及两者联合对高血压脑出血早期血肿扩大的诊断价值，结果显示入院时GCS评分的ROC曲线下面积(AUC)为0.758，截断值为10.35分；空腹血糖的AUC为0.819，截断值为7.81 mmol/L。两者联合诊断时AUC为0.886，明显高于入院时GCS评分、空腹血糖单独检测时的AUC(P=0.016及0.018)(见图1、表3)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 高血压脑出血早期血肿扩大的危险因素分析

表3 GCS评分、空腹血糖及两者联合预测高血压脑出血早期血肿扩大

注：与联合诊断比较*P<0.05

图1 GCS评分、空腹血糖及两者联合诊断高血压脑出血早期血肿扩大ROC曲线

3 讨 论

3.1 危险因素分析

3.1.1 入院时GCS评分与血肿扩大的关系 GCS评分是评估意患者昏迷程度及意识障碍程度的可靠指标。研究学者认为，脑出血患者出现意识障碍是出血过程导致弥漫性脑损伤的后果，脑出血患者意识障碍程度与血肿体积相关，但是血肿扩大过程中不断加重的原发性损伤及进行性颅内压力增高，也是导致患者意识障碍程度加重的关键原因之一[9]。在本研究中，未扩大组患者入院时GCS评分明显低于扩大组，说明低入院时GCS评分与血肿扩大相关。此外，本研究回归分析结果显示，低入院时GCS评分是影响高血压脑出血患者血肿扩大扩大的独立危险因素，提示入院时GCS评分较低的高血压脑出血患者出现血肿扩大的几率更大，与Boon等[10]研究结果一致。入院时血肿体积较小但GCS评分较低者，高度提示患者有血肿进行性扩大的危险，对该类患者的病情发展需要密切相关，预防血肿扩大的发生。

3.1.2 入院时收缩压与血肿扩大的关系 目前，各类临床研究对于高血压，尤其是收缩压是否会导致高血压患者血肿扩大尚无统一定论。蔡宾等[11]研究认为，对于脑出血患者，收缩压增大其血肿扩大发生率明显增加，当收缩压≥250 mmHg时其血肿扩大发生率可高达36%。但也有部分研究学者发现，由于脑出血患者入院时普遍会接受降压治疗，会出现高血压与血肿扩大无明显相关性的情况[12]。本研究结果显示，高入院时收缩压是导致高血压脑出血患者血肿扩大的独立危险因素，其原因可能发病后导致收缩压持续过高，则出血部分局部压力显著增大，进而导致持续出血，血肿扩大。因而，有研究学者建议，对于入院后收缩压较高的患者，应及时予以降压治疗，而这一举措对于预防血肿扩大意义重大[13]。

3.1.3 空腹血糖与血肿扩大的关系 本研究结果显示，扩大组患者入院时空腹血糖含量明显高于未扩大组，高空腹血糖是影响高血压脑出血患者血肿扩大扩大的独立危险因素，说明高血糖含量可明显提升血肿扩大的发生率，与葛小金等[14]研究结果一致。其原因可能在于，一方面高血糖与动脉粥样硬化相关，降低血管弹性，导致容易出血或出血后血管弹性回缩差，止血困难。另一方面，血肿继续扩大，大脑中线结构位移，影响下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，导致血糖进一步增高[15]。此外，研究发现高血糖可通过血浆激肽释放酶介导的凝血功能抑制导致血肿扩大的发生，提示高空腹血糖可通过凝血功能及血管因素双重机制促使血肿扩大的发生。因此，临床治疗高血压脑出血患者需要密切关注其空腹血糖变化情况，以便有效防治血肿扩大。

3.1.4 血肿形态与血肿扩大的关系 回归分析发现，血肿不规则是影响高血压脑出血患者早期血肿扩大的独立危险因素，说明血肿形态不规则者更容易发生血肿扩大。Vial等[16]研究显示，血肿不规则患者发生血肿扩大的几率明显高于血肿规则者，与本研究结果相符。血肿不规则者更易出现血肿扩大的原因在于形态不规则的血肿，尤其是密度不均匀的血肿是一种中间过渡状态，提示在接受头颅CT检查时脑出血尚未停止，处于发展性状态，所以血肿更容易继续扩大，对于这一类患者需要密切关注其血肿状态变化并及时予以有效干预，控制出血的进一步发展。

3.1.5 长期饮酒史与血肿扩大的关系 研究结果显示，存在长期饮酒史是影响高血压脑出血患者血肿扩大扩大的独立危险因素，说明长期饮酒将显著增加高血压脑出血患者发生血肿扩大的几率，而这一结论在黄怀忠等[17]研究中也得到证实。酒的主要成分为乙醇，长期饮酒导致乙醇抑制体内双香豆素与血浆蛋白的结合，使双香豆素解离出来与维生素K竞争性拮抗，进而妨碍了维生素K的利用。而维生素K利用不全会造成凝血机制障碍，呈现出血倾向，从而提升血肿扩大的发生率。因此，临床对于存在长期饮酒史的高血压脑出血患者需要密切关注并检测其维生素K水平，以便有效防止或及时干预血肿扩大。

3.2 入院时GCS评分联合血糖预测高血压脑出血早期血肿扩大的价值分析 高血压脑出血患者容易出现早期血肿扩大，而在出现早期血肿扩大后将导致神经功能障碍不断加重，严重影响患者的生存质量及生命健康[18]。因此，寻找预测早期血肿扩大的有效指标，对于早期血肿扩大的早诊断以及及时治疗意义重大。本研究证实入院时GCS评分及空腹血糖含量与高血压脑出血患者血肿扩大密切相关，提示入院时GCS评分及血糖可能可用于预测血肿扩大。既往研究显示，入院时GCS评分及血糖用于预测高血压脑出血早期血肿扩大具有一定的准确性，但是依然无法满足临床需要[19]。有研究学者认为，相比较于单一指标，多个指标的联合分析具有更高的疾病预测价值。本研究采用ROC曲线分析入院时GCS评分、空腹血糖及两者联合对于高血压脑出血早期血肿扩大的预测价值，结果显示联合预测时的AUC明显高于单一指标预测时的AUC，证实入院时GCS评分联合血糖水平对于高血压脑出血早期血肿扩大具有更高的预测价值。

综上所述，低入院时GCS评分、高入院时收缩压、高空腹血糖、血肿不规则及存在长期饮酒史是影响高血压脑出血患者早期血肿扩大的独立危险因素。临床应密切关注上述因素，并针对这些因素予以及时有效干预，对降低高血压脑出血患者血肿扩大的发生意义重大。入院时GCS评分联合血糖水平预测高血压脑出血早期血肿扩大具有较高的价值，临床可通过监测这两个指标预测早期水肿扩大的发生情况，以便及时干预。