超声检查对眼缺血综合征颈动脉支架植入术后球后血管血流动力学参数的评价作用

张 强，申向辉，王 辉，王海波，侯晓英，孟艳枝

眼缺血综合征(ocular ischemic syndrome，OIS)是指由于颈动脉狭窄或闭塞导致眼灌注量不足而出现的眼前后节缺血综合征。相关流行病学研究显示，OIS的患病率较低，且高发于男性及≥50岁人群，在百万人群中仅有8例罹患此病[1]。但由于临床医师对OIS的认知不足而导致早期症状容易被忽略，出现较高的漏诊率和误诊率[2]。由于OIS发病隐匿，缺血程度不一而导致症状多样化，且因并发全身疾病而导致5 y死亡率高达40%[3]。颈动脉支架植入术是治疗OIS的主要手段，其可能使患者在改善球后血管血流动力学参数中明显获益。但关于球后血管血流动力学参数的最佳评定手段尚未明确。超声由于具有操作简便、无创性和可重复性等优势而广泛应用于OIS患者病情程度和治疗效果的评价中[4]。本研究通过超声观察OIS患者眼动脉不同血流方向时眼动脉、睫状后动脉、视网膜中央动脉的血流动力学参数，并观察颈动脉支架植入术后球后血管血流动力学参数改变，为OIS的早期诊断和手术疗效评价提供指导意义，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月～2019年1月期间本院眼科收治的OIS患者68例，男45例，占66.18%，女23例，占33.82%；单眼41例，占60.29%，双眼27例，占39.71%；年龄50～76岁，病程4～36 m，随访时间为6 m。按照眼动脉血流方向将患者分为眼动脉正向血流组(n=41)和眼动脉反向血流组(n=27)。两组患者在性别、年龄、病程、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、临床症和既往史等一般资料之间的比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。本试验经医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 全部患者均符合OIS的诊断标准[5]，临床症状包括眼球及眶周疼痛且不与眼内高压有关、视力降低、一过性黑矇和眼前后节缺血等，超声显示颈内动脉狭窄率≥70%，荧光造影显示臂-视网膜循环时间延长及相应的眼底症状。拟实施颈动脉支架植入术，具有手术适应证，可配合手术治疗，患者及其家属同意参加本研究试验并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准[6]过敏体质，既往实施其他眼底手术，屈光间质混浊而影响眼底观察，其他影响球后血管血流动力学参数的眼科病变，严重心脑血管疾病，肝肾脾肺功能障碍，严重缺血性脑病遗留神经功能障碍，造血系统疾病，恶性肿瘤和精神性疾病等患者。

1.3 检查方法 ①超声检查：采用IU22型彩色多普勒超声诊断仪(Philips公司)，嘱咐患者取平卧位，充分显露颈部，选择L9-3探头，对颈总动脉和颈内外动脉进行连续纵横切面扫描。在二维图像显示下，将取样容积置于所要检测的血管中心，调整血流方向与取样框夹角<60°，调整最佳取样容积，采集连续的清晰的彩色多普勒血流频谱，连续观察20～30个周期，冻结图像，测定血流参数。同时，对眼动脉、睫状后动脉、视网膜中央动脉进行超声检查，嘱咐患者轻闭双眼，探头置于上眼睑，在球后1.8～2.0cm的视神经鞘旁则可探及眼动脉，使用彩色多普勒超声技术观察眼动脉血流方向(红色为眼动脉正向血流组，蓝色为眼动脉反向血流组)，调整最佳取样容积，测定眼动脉、睫状后动脉和视网膜中央动脉的收缩期峰值血流速度(Peak Systolic Velocity，PSV)，要求患者在手术前、手术后6 m反复测定PSV。②BCVA：采用国际标准视力表检查视力[7]和BCVA，根据对数视力表转换为对数视力。

1.4 观察指标 包括颈动脉狭窄率、PSV和BCVA。

1.4.1 颈动脉狭窄率 比较两组手术前和手术后颈动脉狭窄率的差异。

1.4.2 PSV 比较两组手术前和手术后眼动脉、睫状后动脉和视网膜中央动脉PSV的差异。

1.4.3 BCVA 比较两组手术前和手术后BCVA的差异。

2 结 果

2.1 两组颈动脉狭窄率的比较 手术前，眼动脉正向血流组颈动脉狭窄率明显低于眼动脉反向血流组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，手术后，两组颈动脉狭窄率比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.2 两组眼动脉、睫状后动脉和视网膜中央动脉PSV的比较 手术前后，两组眼动脉、视网膜中央动脉PSV比较差异无统计学意义(P>0.05)，眼动脉正向血流组睫状后动脉PSV明显高于眼动脉反向血流组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，两组手术后眼动脉、睫状后动脉和视网膜中央动脉PSV均明显高于手术前，手术前后比较差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3、图1)。

①～②同一例患者，反向血流组治疗前和治疗6 m后眼动脉PSV；③～④同一例患者，正向血流组治疗前和治疗3 m后视网膜中央动脉PSV；⑤～⑥同一例患者，正向血流组治疗前和治疗3 m后睫状后动脉PSV

图1 正向血流组和反向血流组眼动脉、睫状后动脉和视网膜中央动脉PSV

2.3 两组BCVA的比较 手术前后，眼动脉正向血流组BCVA明显高于眼动脉反向血流组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，眼动脉正向血流组手术后BCVA较手术前明显增高，手术前后比较差异具有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表1 两组患者一般资料之间的比较

表2 两组颈动脉狭窄率的比较

表3 两组眼动脉、睫状后动脉和视网膜中央动脉PSV的比较

注：与对照组相应值比*t=6.616，8.705，*P=0.000

表4 两组BCVA的比较

3 讨 论

OIS主要由于颈动脉狭窄或闭塞导致眼动脉血流动力学异常，常继发于颈动脉狭窄。眼动脉不但是颈内动脉的主要分支，而且是交通颅内外血管的主要通道，可为眼眶及内容物提供血液供应[8，9]。相关文献显示，眼科常规药物治疗(促进微循环药物、营养神经药物、眼底光凝治疗等)不可改善OIS患者眼科症状，亦不可改善血流动力学参数[10]。徐佳亮等研究表明，颈动脉支架植入术通过有效改善颈动脉血流，从而使眼动脉血流动力学得以明显改善，但并未从OIS患者视功能和血流动力学参数进行评价[11]。因此，手术对OIS患者血流动力学参数的改善作用还需要进一步评价。本研究就上述观点进行探讨，旨在为临床诊断及手术疗效评价提供帮助。

目前用于血流动力学参数的评价手段主要包括数字减影血管造影(Digital Substraction Angiography，DSA)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、CT血管造影( CT angiography，CTA)和超声等。上述手段均各具优劣势[12]。相关文献显示，超声可敏感、准确测定眼动脉的球后血管血流动力学参数，其中颈动脉狭窄患者眼动脉内血流逆流，视网膜供血量减少[13]。超声是血流动力学参数的主要检查方法，笔者根据超声显示的眼动脉血流方向将OIS分为正向血流组和反向血流组。

本研究结果显示，正向血流患者颈动脉狭窄率较反向血流患者明显降低，睫状后动脉PSV和BCVA较反向血流患者明显增高，揭示了超声检查显示的眼动脉血流方向与颈动脉狭窄程度、血流动力学参数及BCVA具有明显的关系[14]。进一步研究表明，手术后颈动脉狭窄率较手术前明显降低，PSV和BCVA均较手术前明显增高，尤其是眼动脉正向血流患者。提示手术可有利于明显改善颈动脉狭窄程度，促进血流动力学的恢复，矫正视力状况，尤其是眼动脉正向血流患者，而眼动脉反向血流患者视力状况改善并不明显，其可能与本研究尚未区分OIS患者急性和慢性发作形式，进而导致研究结果出现偏倚[15]。本研究创新点在于通过从超声检查角度明确眼动脉血流方向，及不同血流方向对术后血流动力学参数及视力的影响，可为OIS的超声诊断及治疗提供指导意义。

综上所述，超声可准确评价术后颈动脉狭窄程度、PSV改变，可为血流动力学改变的评价提供参考价值。但由于本试验样本量较少，尚需大样本临床试验以证实，且本研究随访时间仅为6 m，尚需进一步长期随访研究。