家族性渗出性玻璃体视网膜病变(FEVR)患者临床表现的多样性及基因特点△

陈春丽 赵培泉 李筱荣

家族性渗出性玻璃体视网膜病变(familial exudative vitreoretinopathy，FEVR)是一种视网膜血管发育异常性疾病，呈常染色体显性遗传，由Criswiek和Schepens在1969年首先描述[1]。本病的显著特征是周边视网膜的血管化不完全及异常和(或)视网膜血管分化异常，眼底改变类似早产儿视网膜病变。Pendergast等[2]对该病提出了全面的系统分类方法。FEVR的临床表现具有多样性，部分患者可无明显症状，甚至无周边视网膜血管异常，有的患者可发生视网膜脱离而致失明。本研究通过对FEVR患者的病例进行回顾分析，研究其临床表现的多样性及其基因特点。

1 资料与方法

收集天津医科大学眼科医院和上海交通大学附属新华医院眼科自2010年1月至2018年12月间诊断为FEVR976例患者的病史、临床表现及基因检测资料信息。分析统计FEVR患者的主诉、性别、孕周、眼别、视力、眼压、眼部检查、影像学检查、家族史、治疗史等基线资料。从患者病例资料中收集临床数据，对该队列的患者进行广角荧光素眼底血管造影(FFA)和(或)靶向基因测序。对伴发其他眼部表现的FEVR患者的临床表现、分期及相关基因突变类型进行归纳总结。收集FEVR患者及其父母外周血，利用目标区域捕获与二代测序技术对患者白细胞基因组DNA进行LRP5、FZD4、TSPAN12、NDP、ZNF408及KIF11基因检测，并对父母样本行Sanger测序验证；对检测结果进行正常人群频率过滤(1000G、ESP6500、ExAC等正常人群数据库)，保留MAF人群数≤0.001的位点，并根据ACMG指南以及患者、兄妹及其父母的临床表现评估所检测出基因突变的致病性。依据患者及其父母的眼底表现进行分类，分析FEVR患者及其父母FFA特征。探讨患者与父母眼底表现的相同点和差异性；对比每类表现中不同基因突变占比。该研究通过本院医学伦理委员会审核批准，参与研究的患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 FEVR患者的不同临床表现及基因特点临床病例总结发现，FEVR患者可并发多种眼部疾病及不同并发症。本组患者中伴有其他眼部异常表现的FEVR患者共有43例(4.4%，43/976)，其中早产史患儿17例，视网膜色素变性3例，牵牛花综合征3例，反向Drag-Disc病变4例，上睑下垂3例，黄斑前膜2例，脉络膜新生血管2例，Coats-like患者2例，永存原始玻璃体增生症1例，脉络膜缺损1例，小视盘1例，视盘血管炎1例，外伤性玻璃体积血1例，类眼眶蜂窝织炎1例及类葡萄膜炎反应1例。先证者主要表现为不能追视(33.3%)、白瞳症(21.4%)、斜视(16.7%)、眼球震颤(14.3%)。

2.1.1 早产FEVR患者的临床表现及其基因特点共收集到早产FEVR先证者17例，包括12个家系及5例散发患者。有14例基因检测结果为阳性，其中7例为LRP5基因突变，2例为TSPAN12基因突变，3例为NDP基因突变，2例为KIF11基因突变，1例为ZNF408基因突变。本次共检测到15个突变位点，其中4个为已报道突变位点。且有1例为NDP和ZNF408双基因突变，另外1例父母双方均为LRP5基因突变阳性及1例LRP5双位点基因突变。早产FEVR先证者基因检测结果见表1。

表1 早产FEVR患者的基因特点

ID基因 染色体位置 转录本 外显子 核苷酸改变 氨基酸改变 遗传方式 纯合/杂合 致病来源1NDPchrX-43817758NM_000266exon2c.134T>Gp.V45GXRhom母源2NDPchrX-43817758NM_000266exon2c.134T>Gp.V45GXRhemi母源3NDPchrX-443809266NM_000266exon3c.181C>Ap.L61IXRhemi母源ZNF408chr11-46727237/40NM_001184751exon5c.1963_1966delp.R655fsADhet父源4TSPAN12chr7-120450593NM_012338exon6c.392T>Cp.L131SADhet母源5TSPAN12chr7-120428875NM_012338exon8c.689T>Cp.I230TADhet父源6KIF11chr10-94413455NM_004523exon22c.A3073Gp.R1025GADhet父源7KIF11chr10-94397295NM_004523exon16c.2153A>Tp.H718LADhet父源8LRP5chr11-68207386NM_002335exon21c.4488+2T>GsplicingAD/ARhet母源9LRP5chr11-68179016NM_002335exon11c.A2431Gp.I811VAD/ARhet母源10LRP5chr11-68191099NM_002335exon14c.3170C>Tp.A1057VAD/ARhet父源11LRP5chr11-68205937NM_002335exon20c.4135G>Ap.D1379NAD/ARhet父源LRP5chr11-68206153NM_002335exon20c.4348+3A>CsplicingAD/ARhet母源12LRP5chr11-68115489NM_002335exon2c.266A>Gp.Q89RAD/ARhom母源13LRP5chr11-68174186NM_002335exon9c.1996G>Ap.D666NAD/ARhet父源14LRP5chr11-68153913NM_002335exon6c.1145C>Tp.P382LAD/ARhet母源LRP5chr11-68115489NM_002335exon2c.266A>Gp.Q89RAD/ARhet母源

2.1.2 伴有视网膜色素变性的FEVR患者的临床表现及基因特点共收集到伴有视网膜色素变性表现的FEVR先证者3例，包括2个家系及1例散发患者。3例基因检测结果为阳性，其中1例父母双方均为ZNF408(c.1493G>A，p.R498H；c.353G>A，p.S118N)基因突变；1例为TSPAN12(c.542G>T，p.C181F)及PDE6A(c.1349T>C，p.F450S)基因突变；1例为FZD4(c.1589G>A，p.G530E)及USH2A(c.4758+3A>G，splicing；c.6276G>A，p.M2092I；c.3364T>G，p.S1122A)基因突变。共检测到8个突变位点，其中1个为已报道突变位点。

典型病例为女性患儿，5岁。家长发现患儿右眼斜视就诊，否认早产吸氧史。眼科常规检查：右眼视力为手动，左眼视力为0.6；右眼眼压为8.0 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，左眼眼压为16.5 mmHg；双眼前节未见明显异常。眼底：右眼视盘界清色淡白，视盘向颞侧轻度牵拉，视网膜散在大量骨细胞样改变。左眼视盘界清色红，视网膜平伏，双眼视网膜周围可见无血管区(图1A-图1B)。患儿FFA检查可见右眼椒盐样视网膜改变，双眼周边部可见无血管区，左眼周边视网膜末梢血管多(图1C-图1D)。患儿母亲FFA检查可见视网膜周边血管末梢多且平直，远离周边部视网膜可见无血管区(图1E-图1F)。基因检测结果显示，患儿携带TSPAN12基因c.542G>T(p.C181F)杂合突变；经家系验证分析，该位点变异来源于母亲。此外，还检测到患者视网膜色素变性相关PDE6A基因杂合突变c.1349T>C(p.F450S)。诊断:双眼FEVR；右眼视网膜色素变性。

2.1.3 伴有反向Drag-Disc的FEVR患者的临床表现及基因特点共收集到伴有反向Drag-Disc表现的FEVR先证者4例，4例基因检测结果均为LRP5基因突变。共检测到4个突变位点，分别为 c.1193G>A，p.R398H；c.2431A>G，p.I811V；c.3637+4C>T，splicing；c.290C>T，p.A97V；均为新突变位点，未见临床报道。

典型病例为男性患儿，8岁，足月，无吸氧史。眼前节检查:双眼前节未见明显异常。眼底检查：右眼视盘向鼻侧牵拉，周边可见无血管区，左眼未见明显异常(图2A-图2D)，患儿父母FFA检查可见其父视网膜周边出现“loop”样血管吻合改变(图2E)，其母未见明显异常。患儿及父母基因检测结果显示，患儿携带LRP5基因(c.1193G>A， p.R398H)杂合突变，经家系验证分析，该位点变异来源于父亲(图2F)。诊断为：右眼单眼FEVR。

2.1.4 伴有上睑下垂的FEVR患者的临床表现及基因特点共收集到伴有上睑下垂表现的FEVR先证者3例，包括2个家系及1例散发患者，2例基因检测结果为阳性，其中1例为LRP5(c.4111G>A，p.E1371K)基因突变；1例为FZD4(c.678G>A，p.W226X)基因突变；1例为SALL2(c.2353G>C，p.G785R)基因突变。共检测到3个突变位点，其中 1个为已报道突变位点。

图1 右眼伴有视网膜色素变性的双眼FEVR患儿及母亲的眼底检查结果 A：患儿右眼视盘界清色淡白，视盘向颞侧轻度牵拉，视网膜散在大量骨细胞样改变，周边视网膜可见无血管区；B：患儿左眼周边视网膜可见无血管区；C：FFA示患儿右眼视盘及颞下方膜样片状高荧光，椒盐样视网膜改变，周边视网膜可见无血管区；D：FFA示患儿左眼周边视网膜可见无血管区；E、F：患儿母亲FFA检查结果显示远离周边部视网膜可见无血管区

图2 单眼伴有反向Drag-Disc的FEVR患者的眼底表现 A：患儿右眼视盘向鼻侧牵拉；B：FFA示患儿右眼周边视网膜可见无血管区；C、D：患儿左眼眼底未见明显异常；E：患儿父亲右眼周边可见“loop”样血管吻合改变；F：患儿为父源的LRP5基因(c.1193G>A，p.R398H)杂合突变

2.2 临床表现与不同基因型的相关性43例患者中有28例患者经基因检测确诊FEVR，其中LRP5基因突变位点16个，TSPAN12基因突变位点4个，KIF11基因突变位点3个，ZNF408基因突变位点3个，NDP基因突变位点2个，FZD4基因突变位点2个。有3例患者父母双方基因突变均为阳性，1例父母均有ZNF408基因突变，1例父母均有LRP5基因突变，1例父母分别为NDP及ZNF408基因突变，还有1例为母源的LRP5双位点基因突变，未检测到FEVR相关基因变异15例。最常见FEVR基因突变位点为LRP5，占53.3%。

3 讨论

FEVR是一种视网膜血管发育异常性疾病，多见于足月儿，无吸氧史，双眼发病，以颞侧周边部视网膜存在多且平直血管或无血管区和(或)增生病变为特点。FEVR的临床表现具有多样性，FEVR可合并或被误诊为多种眼部疾病，如黄斑板层裂孔[3]、黄斑裂孔[4]、脉络膜视网膜病变[5]、黄斑毛细血管扩张症1型[6]或Coats 病[7]、玻璃体黄斑界面疾病[8]、永存玻璃体动脉残留[9]等。

本研究共发现43例有特殊临床表现的FEVR患者，其中17例早产患儿通过FFA和(或)家族基因检测证实为FEVR患者，且有1例早产儿，其母患有牵牛花综合征伴FEVR。FEVR的眼底改变与早产儿视网膜病变的改变相似，均表现为视网膜血管发育不完全未至锯齿缘，但FEVR多发生在足月儿，有家族史，家族成员中眼底周边视网膜有血管牵引或无灌注区。以往认为，FEVR患者不是早产儿，并且不受早产儿的极端异常生理条件的影响，但在临床工作中发现很多FEVR患儿早产。张琦等[10]研究中亦有13.61%低出生体质量儿和低孕周的早产儿，最终被诊断为FEVR。FEVR并不是均见于足月儿，根据眼底照相、FFA及家族基因检测综合分析，早产儿中也有FEVR患者，所以FEVR和早产儿视网膜病变的鉴别诊断需要进一步完善。FEVR基因是筛选早产儿视网膜病变的最佳候选基因，因为两者的表型相似。NDP、FZD4和LRP5基因变异在早产儿视网膜病变患儿中都已被发现[11]。这些发现表明，FEVR基因可能与早产儿视网膜病变有关。

另外，本研究发现4例FEVR合并反向Drag-Disc患者，3例分别合并视网膜色素变性、牵牛花综合征及上睑下垂，2例分别合并Coats-like及脉络膜新生血管。除FEVR患儿合并多种其他眼部症状外，部分FEVR患儿父母亦可表现为或伴有其他除FEVR外的眼部症状，如牵牛花综合征、视网膜色素变性等，均表明多种眼部疾病之间可能有潜在的基因联系。FEVR伴发类眼眶蜂窝织炎及类葡萄膜炎反应均是病情进展过快所导致的眼外表现。临床上遇到FEVR伴发上睑下垂患儿，我们要考虑可能存在眼底病变的问题。其中，FEVR合并视盘血管炎、脉络膜新生血管、外伤性玻璃体积血及Coats-like样反应等均为血管异常相关的伴发表现。这提示临床上行FFA检查时一定要注意视网膜周边有无病变，对于外伤患者，一定要检查对侧眼，排除原发疾病的可能。

本组43例先证者中28例基因检测阳性，且LRP5基因变异检出百分比最高。相比患儿，大部分先证者的父母病情较轻。Toomes等[12]发现重度4期或5期FEVR患者的一级亲属尽管有相同的FEVR突变，但往往表现出轻度或无症状的疾病。与Toomes等[12]的研究相一致，本研究中不同散发患者及父母之间FEVR的表现也各不相同，散发病例也可能表现出较强的临床异质性，FEVR患者表型的差异可能也与外显率及其他表观遗传修饰有关。