Glidescope视频喉镜联合Disposcope内窥镜在高危型会厌囊肿患者气管插管中的应用

李杰，李卫星，汪鼎鼎

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科，上海 200031

会厌囊肿是耳鼻喉科常见病之一，其发病率为2.96‰，通常无明显临床症状[1]。能导致患者呼吸吞咽困难或气管插管困难的会厌囊肿称为高危型会厌囊肿，其主要治疗手段为手术切除囊壁。高危型会厌囊肿手术的麻醉难点在于气管插管，巨大的囊肿常导致喉镜无法暴露声门，最常用的插管方式为清醒纤维支气管镜(FOB)气管插管[2]。近十多年来，气道安全性评估和可视化插管技术被广泛应用到临床，多种气道工具的联合使用解决了许多困难插管难题。本文旨在为高危型会厌囊肿患者气管插管提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2017 年5 月至2019 年8月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行择期高危型会厌囊肿切除的患者60 例，采用区组随机化分组法将患者分为Glidescope 视频喉镜与Disposcope 内窥镜组(GD 组) 30 例和纤维支气管镜组(FOB 组) 30 例。纳入标准：年龄18～65岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：有鼾症病史，预估面罩通气困难(如无牙、大胡子、面部畸形等)，严重心、脑、肺、肝肾疾病。两组患者的性别、年龄及体质量指数(BMI)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究方案经复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准(伦理号：KY2012-022)，并与患者或家属签订知情同意书。

表1 两组患者的一般情况比较

表1 两组患者的一般情况比较

组别GD组FOB组t/χ2值P值例数30 30男/女(例)8/22 6/24 0.373 0.542年龄(x-±s，岁)44.5±5.7 45.6±5.5 1.455 0.157 BMI(x-±s，kg/m2)23.9±2.8 23.8±2.5 0.095 0.925

1.2 麻醉方法 所有患者入手术室后行无创动脉血压、心电图以及血氧饱和度(SpO2)监测。给予面罩吸纯氧5 min 后，经静脉注射丙泊酚1 mg/kg，待患者入睡后评估面罩通气是否困难。若面罩通气困难，则将患者唤醒，终止研究；无面罩通气困难者，继续静脉注射丙泊酚1 mg/kg、芬太尼1.5 µg/kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg。待患者肌肉松弛后开始气管插管。对FOB组患者行FOB引导下经口气管插管。而对于GD组患者，将Glidescope视频喉镜置入口腔，喉镜尖端放置于靠近会厌囊肿的位置，并且确认喉镜尖端没有接触囊肿后轻提视频喉镜。然后通过视频喉镜屏幕观察，将套好气管导管的Disposcope 内窥镜的尖端置于会厌下。若不能通过视频喉镜看见会厌则将内窥镜尖端置于囊肿下端。最后在Dispocope内窥镜屏幕的监控下寻找声门，并将气管导管送入声门。若患者SpO2低于90%时尚未完成气管插管则判定该次插管失败；若两次插管失败，则唤醒患者采用清醒气管插管；若患者出现无法面罩通气且不能插管的情况，则用16G 针头刺破囊肿，吸引器吸尽囊液，然后进行面罩通气以及气管插管。当完成气管插管后连接麻醉机行控制呼吸(潮气量：8 mL/kg，呼吸频率：12次/min，吸入氧浓度：50%)，并采用七氟醚1.2 MAC(最低肺泡有效浓度)持续吸入维持麻醉。

1.3 观察指标 记录两组患者插管是否成功与首次插管是否成功、气管插管时间；记录两组患者插管前(T1)、气管导管放置到位(T2)以及插管完成后2 min (T3)的心率(HR)、平均动脉血压(MAP)和SpO2；术中由耳鼻喉科医生观察是否存在插管引起的囊肿损伤以及黏膜损伤，并记录术后24 h患者声音嘶哑、咽痛等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计量资料呈正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料以构成比表示，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者插管前气道评估比较 两组患者插管前的囊肿最大径、甲颏距离、张口度、改良Mallampati分级比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者插管前气道评估比较

表2 两组患者插管前气道评估比较

组别GD组FOB组t/Z值P值例数30 30囊肿最大径(cm)1.85±0.19 1.76±0.30 1.363 0.183甲颏距离(cm)6.6±0.9 6.5±0.9 1.062 0.297张口度(cm)3.7±1.0 3.5±0.6 1.278 0.271改良Mallampati分级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ，例)4/17/9/0 5/15/10/0 0.041 0.967

2.2 两组患者的插管情况比较 所有患者均通过了面罩通气试验，两组所有患者均顺利完成了气管插管。两组患者的总插管成功率均为100%；GD组患者的插管时间为(1.3±0.4) min，明显短于FOB 组的(3.2±2.0) min，一次插管成功率为96.7%，明显高于FOB组的73.3%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患者的生命体征比较 两组患者在T1、T2、T3 时间点的心率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。两组患者平均动脉血压在T1、T3时间点比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；在T2 时间点GD 组平均动脉血压低于FOB 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。两组患者的血氧饱和度在T1、T2、T3时间点比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表3 两组患者不同时间点的心率比较(次/min

表3 两组患者不同时间点的心率比较(次/min

组别GD组FOB组t值P值例数30 30 T1 63.6±8.0 61.7±5.7 1.296 0.205 T2 70.2±8.9 75.1±14.9 1.558 0.130 T3 66.9±8.0 69.6±11.6 0.087 0.931

表4 两组患者不同时间点的平均动脉压比较(mmHg

表4 两组患者不同时间点的平均动脉压比较(mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别GD组FOB组t值P值例数30 30 T1 72.1±5.8 73.5±6.3 0.968 0.341 T2 80.1±6.7a 83.8±6.3 3.022 0.005 T3 75.1±7.6 74.5±5.5 0.291 0.773

表5 两组患者不同时间点的SpO2比较(%

表5 两组患者不同时间点的SpO2比较(%

组别GD组FOB组t值P值例数30 30 T1 99.6±0.56 99.5±0.57 0.571 0.573 T2 95.1±1.82 95.2±1.79 0.364 0.718 T3 99.0±1.0 99.1±0.82 0.441 0.662

2.4 两组患者的插管损伤及随访情况比较 两组患者的囊肿损伤、黏膜损伤、术后24 h声音嘶哑、咽痛发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表6 两组患者的插管损伤及随访情况比较[例(%)]

3 讨论

手术切除是会厌囊肿的主要治疗方式，将囊肿完整切除能够有效防止会厌囊肿复发[3]。麻醉插管过程中保护囊壁不受损伤能为耳鼻喉科医师完整切除囊肿提供有利条件。清醒纤维支气管镜引导气管插管能在保障患者安全的同时又能较好的保护囊肿的完整性，是目前对这类患者行气管插管的主要方法。但是清醒气管插管会让患者感到不适和恐惧，并且还有一部分患者难以配合清醒气管插管[4]。另一方面巨大的囊肿会阻挡纤维支气管镜插管的通道，增加了纤维支气管镜引导气管插管的难度。另外，囊肿长期刺激咽后壁而产生的黏液也会影响纤维支气管镜的镜下视野。因此，对于高危型会厌囊肿患者，清醒纤维支气管镜引导气管插管并不是一个十分完美的气管插管方法。

随着可视化工具广泛应用于气管插管，麻醉医师和急诊医师有了更多处理困难气管插管的方法。视频喉镜以及视频管芯等工具的广泛应用显著提高了气管插管成功率，其中Glidescope 视频喉镜和Disposcope 内窥镜最为常用，并且已经在部分巨大会厌囊肿患者的气管插管中取得初步成功[5-8]。

患者安全至关重要，最新的困难气道处理指南指出困难气道处理过程中良好的面罩通气非常重要[9]。虽然只有少量病例报道成人会厌囊肿会引起呼吸困难和面罩通气困难[10-11]，本研究仍然排除了存在严重打鼾症状的患者；而且在静脉诱导后若评估为面罩通气困难，则选择将患者唤醒，终止研究，改为更为安全的清醒气道插管或者囊肿抽吸后插管，以保证其生命安全。研究报道面罩通气评估良好的患者可以避免清醒气管插管[12]。因此，在进行全麻诱导前，所有患者都接受了面罩通气评估。在诱导过程中使用的肌松剂是超短效肌松剂琥珀胆碱，若出现患者无法插管的情况，可以在面罩通气下快速苏醒。

在困难气道管理中将不同种类的插管工具联合使用较单一气道工具更有优势。普通喉镜和Disposcope 内窥镜联合使用较单独使用Disposcope 内窥镜能显著改善困难气道患者气管插管条件[13]，提高一次插管成功率、缩短插管时间[14]；陈英勒等[15]报道直接喉镜联合盲探光棒较视频喉镜能显著缩短会厌囊肿患者气管插管时间。Glidescope视频喉镜较普通喉镜具有更大的弧度，对咽喉的刺激更小，视野更好，插管成功率更高，插管时间更短等优势[16]。本研究中，FOB组的插管过程中，会厌囊肿与咽后壁处于紧贴状态，FOB只能通过囊肿侧方的缝隙进入。当FOB 尖端越过会厌囊肿后再回到中线位置寻找声门，难度较大。而研究组采用了Glidescope视频喉镜与Disposcope内窥镜联合使用。GD组较FOB组首次插管成功率和插管时间方面更具优势。视频喉镜通过将口咽部的组织向上提，把会厌囊肿抬离咽后壁，从而创造出良好的通路便于Disposcope 内窥镜进入；Disposcope 内窥镜为硬质材料，能将囊肿托起，为气管插管提供更优的视野；插管完成时平均动脉血压更低，可能是由于缩短插管时间，减少患者应激所致。

本研究尚有一些不足之处。首先，由于临床中高危型会厌囊肿病例数不多，导致本研究的样本量不多，可能会影响本研究的结果。其次，由于手术部位及手术方式的影响，对于患者术后咽痛、声音嘶哑等并发症，尚不能确定是否与气管插管有关。另外，多工具联合使用行气管插管有多种选择方式，本研究仅采用了Glidescope视频喉镜与Disposcope内窥镜的联合使用，对于其他方式的联合使用效果无法评价。

综上所述，相较于纤维支气管镜，Glidescope视频喉镜与Disposcope内窥镜联合应用于高危型会厌囊肿患者气管插管，一次插管成功率高，插管时间短，插管时生命体征更加稳定。当然本研究还存在样本量不足等缺陷，需要进一步研究获得更为准确的循证医学研究结果。