妊娠期尿石症的诊疗进展

袁伟，齐正华，杨胜云，冯霜，鄢磊

（合江县人民医院泌尿外科，四川 泸州 646200）

妊娠期尿石症发病率为 1／1500～1／200［1］， 与同龄非妊娠妇女发病率相仿，以输尿管结石为主，肾盂结石较少，成分以磷酸钙结石为主［2］。除孕前已患泌尿系结石外，妊娠期新结石的形成，80%～90%发生在妊娠中、晚期，症状性输尿管结石，多发生在妊娠3～6个月或6～9个月，极少发生在孕期前3个月［3］。妊娠期尿石症可影响孕妇健康和胎儿发育，如孕妇脓毒血症或胎儿流产、早产等，妊娠早期使用药物治疗，可能导致胎儿早产或发育迟缓、动脉导管早闭、孕产妇出血等［3］，而针对妊娠早期孕妇实施麻醉也会增加胎儿畸形的风险［4］。因此无论是药物治疗，还是外科干预，均可能对母胎健康产生一定危害，一直是泌尿科医师面对的较大困难。

1 妊娠期妇女泌尿系解剖及生理特点

1.1 生理性肾积水 生理性肾积水是妊娠期妇女常见临床症状，常为双侧积水，左右发生率约2∶3，多在妊娠后4～7周消失，主要原因包括：（1）黄体酮作用：妊娠早期，黄体酮分泌增多，其作用于集尿系统平滑肌，使其蠕动减弱、尿流减慢、逆流形成，甚至造成肾盂、输尿管扩张，形成生理性积水［3］； （2） 机械性压迫：随着妊娠期的增加，卵巢静脉充血迂曲，子宫日趋增大，易压迫骶髂关节处输尿管，致使骨盆入口以上输尿管扩张积水，且增大的子宫多向右侧旋转，故右侧积水多重于左侧［5］。有文献报道，孕妇发生肾绞痛时，取左侧卧位，可能缓解疼痛症状［6］，这与临床中观察的结果一致。上尿路的扩张使结石容易进入输尿管，使妊娠复杂化。

1.2 泌尿道生理性变化 （1）水、电解质变化：妊娠期妇女受胎盘及胎儿发育影响，肾脏血流量增加及肾小球滤过率增加，致使肌酐、尿素、尿酸清除率增加，而在血中的浓度下降，使孕妇尿中蛋白质、氨基酸、葡萄糖和水溶性维生素的排泄量增多；同时，尿中钙、钠、镁、柠檬酸、草酸、葡萄糖胺聚糖等明显增加，这是造成孕妇易发生尿路感染和结石形成的重要原因之一［1-3，5］。（2）钙离子代谢变化：妊娠期高钙尿症及高尿酸尿症被认为是妊娠期尿石症形成的重要原因，目前研究认为主要原因包括：①妊娠期妇女胎盘分泌1，25二羟基胆钙化醇 （活性维生素D3）增多，促使肠道钙吸收及骨钙释放增多；②血甲状旁腺素生成减少，导致肾小管对钙重吸收减少；③肾小球滤过率增加，导致肾脏钙排泄负荷增加，可使妊娠期妇女产生高钙尿症［3］。

2 妊娠期尿石症临床特征及影像鉴别

2.1 临床特征 症状学中除肾绞痛外，均不能作为妊娠期尿石症诊断的特异依据，故妊娠期尿石症诊断困难。

2.1.1 肾绞痛 肾绞痛是妊娠期症状性尿石症最常见的症状之一［1-3］，典型表现为腰腹部绞痛，疼痛的部位和性质可随孕龄的增加而变化，往往与妊娠期急腹症及妊娠性疼痛难以鉴别，有研究报道，妊娠期急腹症主要病因依次为阑尾炎（30%）、 卵巢蒂扭转 （19%）、 胰腺炎 （11%）、胆囊炎 （14%）、 尿石症 （9%）、 其他 （17%）［7］。2.1.2 血尿 血尿是妊娠期尿石症诊断的重要指征，妊娠期尿石症患者约90%会出现血尿，但妊娠期妇女泌尿系血管、黏膜等处于充血状态，因而血尿经常发生，因此这种血尿不能特异性地提示有泌尿系结石的存在［8］。

2.1.3 其他 膀胱刺激、恶心、呕吐等症状无特异性，妊娠期子宫日趋增大，向前倾压迫膀胱，可引起膀胱刺激症状，也不能排除妊娠反应，妊娠期妇女具有尿路易感性，原因为妊娠期内分泌紊乱、肾小球滤过率变化、尿中易感物质增加、女性尿道短，易发生感染。

2.2 辅助检查

2.2.1 超声 鉴于母胎安全，泌尿外科医师或妇产科医师诊断妊娠期尿路结石存在较大困难，有研究证实，超声是诊断妊娠期尿路结石的首选方法，具有无创、无射线、不影响胎儿发育，对输尿管结石的诊断敏感性及特异性分别达74%和67%以上，当结石引起输尿管梗阻时，彩色多普勒超声可发现输尿管下段正常蠕动的弹性喷尿现象消失，其敏感性达100%，特异性达91%［9］。因孕妇子宫、胎儿及肠道气体的遮挡，输尿管下段的结石诊断率低，直径小于3 mm的结石不易发现，并且容易与生理性肾积水相混淆，经阴道超声（transvaginal ultrasound）可以弥补这一缺点，一项纳入62例病例的研究中，经阴道超声均发现远端输尿管结石，其敏感性及特异性均100%，且所有孕妇均有良好耐受性［10］。多普勒超声辅助测量阻力指数 （resistive index，RI） 即 （肾内血流收缩期峰值速度-舒张末期速度）／收缩期峰值速度，对鉴别妊娠期生理性肾积水有一定作用，RI不受妊娠期肾积水影响［11］，正常妊娠也不会影响肾内RI，因此 RI升高＞0.7被认为存在病理性肾积水［12］。

2.2.2 尿路平片 （kidney ureter bladder， KUB）和排泄性尿路造影 （intravenous urography，IVU）

KUB和IVU被认为是泌尿系结石诊断的传统检查，但其具有放射性，临床中是拒绝的。妊娠期最初3个月是胚胎器官形成和细胞快速分化期，一定剂量的X线可导致胎儿发育迟缓、畸形及儿童期肿瘤发生。尽管3个月以后的胎儿对放射线致畸作用敏感性明显降低，但放射剂量大于1.2 rad时，其致畸风险显著增加，因此1.2 rad被认为是畸剂阈值，安全剂量为200 mrad［13］；同时胎儿骨骼、子宫、肠道气体等因素均可影响结石显影，其灵敏度及特异性不高。

2.2.3 CT尿路成像 （computed tomography urography，CTU） CTU显示输尿管结石及肾、输尿管积水、梗阻部位准确可靠，相比超声其灵敏度和特异性更高，对外科干预提供的依据更多、更准确，但其放射剂量大，被作为是妊娠期尿石症诊断方法的后备选择。Patel等［14］认为胎儿接受20～50 mGy范围内的CT照射时，恶性肿瘤发生风险增加1.4～2倍。而Goldberg等［15-16］报道，单次CT剂量＜50 mGy的照射，胎儿致畸风险极小，几乎可以忽略，因此提出低剂量CT照射的可能性。

2.2.4 核素扫描 核素扫描是一项能评估患者梗阻侧输尿管状况的检查，与IVU相比，放射线较小，但是排入膀胱的同位素积蓄仍可能对胎儿造成很大影响，不作为一线检查方法［17］。

2.2.5 磁共振尿路成像 （magnetic resonance urography，MRU） MRU通过磁共振产生磁场而显影，无需静脉注射造影剂，其准确度与CT相似，目前临床上已安全地应用于妊娠期肾积水及对胎儿、胎盘、子宫、卵巢等的检查，具备如下特点：（1）MRU对尿路结石本身显示不佳，但对诊断妊娠期结石引起的梗阻部位及程度的精确率已达到100%；（2）分泌性MRU不仅可以诊断结石、梗阻，还能评价肾功能； （3）鉴别生理性和病理性的肾积水，如表1［18］。但MRU的局限性在于小结石的可视化受限、成本较高、耗时较长，目前主要用于妊娠期尿石症诊断的二线检查。

表1 MRU影像生理性与病理性肾积水鉴别要点［18］

3 妊娠期尿石症治疗

3.1 保守治疗 大部分妊娠期尿石症可经保守治疗排出结石，且无后遗症，无症状性妊娠期尿路结石可等待观察，大部分患者可安全渡过妊娠期，待分娩后再处理结石，因此，保守治疗是妊娠期尿石症主要治疗方法［3，5］。药物选择坚持对胎儿危害小、长期使用有效、少替代、血药有效浓度较低的原则，其方法包括：解痉止痛、抗感染、对症治疗。

3.1.1 解痉止痛 解痉止痛是妊娠期肾绞痛重要治疗方法，小剂量阿片类药物 （如吗啡、杜冷丁等）对胎儿发育无明显副作用，作为妊娠期肾绞痛的一线止痛药［1］。黄体酮注射液可松弛缓解输尿管平滑肌的痉挛，扩大输尿管径，拮抗醛固酮产生排钠利尿，促进结石排出，同时具有安胎之功效，但具有潜在心血管影响，妊娠合并高血压应慎用［2］。间苯三酚是一种高度选择性松解异常痉挛平滑肌的药物，对平滑肌正常收缩节律及幅度无影响，可有效缓解子宫异常收缩及输尿管痉挛，对心血管系统影响小，无抗胆碱能不良反应，对胎儿无致畸形、致突变及致癌作用，目前被广范用于妊娠急腹症［3］。硫酸镁注射液：可抑制中枢神经系统，减少神经末梢乙酰胆碱的释放，阻断外周神经肌肉连接点，松弛缓解输尿管平滑肌，同时可防止早产，但血药浓度不易控制，有镁中毒可能［3］。非甾体类消炎药因可能导致胎儿动脉导管早闭、早产或流产，而被禁止使用；其它药物大多对胎儿存在潜在致畸作用，应禁用或慎用［1-3］。

3.1.2 抗感染 抗生素的选择应顾及母胎安全，目前研究表明，约90%妊娠期尿路感染为大肠埃希菌，头孢类和青霉素类被证实是安全有效的，但临床用药应遵循个体化、细菌培养及微生物学原则［19］。

3.2 外科治疗 64%～84%的妊娠期妇女经保守治疗可以排出结石，仍有16%～46%的患者需要外科干预，干预原则坚持尽早解除梗阻、缓解症状、控制感染、保肾及保胎。外科干预具备严格指征［20-25］： （1） 结石梗阻合并感染， 经保守治疗无效；（2）双侧输尿管梗阻或孤立肾梗阻，肾功能受损；（3）肾绞痛保守治疗无效，恐造成产科并发症及外科并发症。

外科干预方法包括： （1）经输尿管逆行置入DJ管行内引流是解除妊娠期尿路梗阻的有效方法，适用于妊娠后期孕妇，妊娠期高尿酸血症和高钙血症导致DJ管结壳率高，加上孕妇个体差异，建议至少5～7周更换一次，直至妊娠结束后1～2个月行清石术［23］，主要缺点为下尿路刺激症状和血尿，一般孕妇耐受性较好； （2）输尿管镜技术已成为妊娠期泌尿系结石外科干预的重要方法，妊娠期输尿管生理性扩张使输尿管镜操作更加容易，与输尿管置管相比，不仅可以缩短住院时间，还能满足大多数输尿管、肾盂结石的诊断和治疗［24］，目前相关文献报告较多，一致认为严格把握手术指征，其安全性及一期清石率较高。黎灿强等［25］报告了外科治疗127例妊娠期输尿管结石病例，其中输尿管钬激光碎石88例，一期清石率85.3%（75／88）， 无1例出现并发症。 （3） 经皮肾穿刺引流具有创伤小、快速解除梗阻尿路压力、有效保护肾功能，与输尿管置管比较，其导管携带不便、不适感、出血、导尿管堵塞、患者活动受限制、经常冲洗和定期更换造瘘管等缺点，临床上使用逐渐减少［3，25］。 （4） 麻醉： 由于许多麻醉剂具有高脂溶性，可以通过胎盘而影响胎儿，妊娠前3个月，挥发性气体麻醉剂造成约0.5%的胎儿发育畸形，故妊娠3～6个月内使用局麻或连续性硬膜外麻醉较为合理，妊娠6个月以上才考虑全麻［4］。（5）钬激光、气压弹道碎石技术是妊娠期主要碎石技术，配合取石钳、套石篮可以获得满意结果，其中钬激光具有碎石成功率高 （约90%）、安全性好 （探针尖端穿透力小于0.5cm）、输尿管周围热效应极低、声强度小等特点，不会因能量传递或声强度影响母胎发育安全。有研究报道，钬激光治疗输尿管结石对妊娠早孕二项及妊娠结局无影响，是安全有效的治疗方法［26］。既往有文献报告钬激光治疗尿酸盐结石时，理论上可产生微量氰化物，可能对母胎产生危害，但临床上尚无母胎中毒的报告［27］。超声腔内碎石技术可产生23 000～25 000 Hz的超声波，可能影响胎儿听力发育，故慎用［26］。液电碎石可产生瞬间高电压及火花塞，其峰压能波及探头以外的组织，可影响胎儿发育或导致流产，属于禁忌。 （6）体外冲击波碎石时所产生的碎石破裂力、挤压力、剪切刀、超聚焦、气泡形成和动态碎裂力等冲击波可影响胎儿听力发育、早产、流产、胎死腹中，为绝对禁忌［3］。

综上所述，妊娠使尿石症复杂化，临床诊断较为困难，临床检查和超声是诊断妊娠期症状性尿石症的主要方法，治疗上遵循母胎危害最小化原则，首选保守治疗，对于保守治疗无效者，符合外科干预指征，权衡母胎安全利弊，积极外科干预治疗。