血栓弹力图指导股骨粗隆间骨折后深静脉血栓形成的价值分析

刘林，阿良∗，宋佳

（1.沈阳医学院附属中心医院骨外科，辽宁 沈阳 110024；2.妇产科）

股骨粗隆间骨折发生率占股骨骨折的24.56%，大多数低能量的骨折发生于60岁以上的骨质疏松的老年人［1］。临床上手术治疗股骨粗隆间骨折对于骨外科医生来说并不困难，难点在于预防骨折后出现的并发症。下肢骨折后手术创伤大，应激反应引起凝血因子激活，血小板积聚，形成下肢深静脉血栓 （DVT）， 引起肺栓塞［2］。 因此对股骨粗隆间骨折的治疗方案是早期手术，术后早期活动，积极抗凝，预防DVT的形成。血栓弹力图反映的是凝血过程所有参与物质的综合功能状态，具有动态性、实时性、高效性［3］。将其应用到股骨粗隆间骨折的患者中，对患者凝血状态进行全面系统的评价［4］，准确判断患者凝血功能的动态变化，保证抗凝治疗方案的合理性、有效性、准确性。本研究通过血栓弹力图判断股骨粗隆间骨折患者凝血状态的变化同时指导预防DVT的形成，为临床股骨粗隆间骨折患者提供更多的应用血栓弹力图经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月80例股骨粗隆间骨折患者，随机分为试验组和对照组各40例，其中试验组男23例，女17例，平均年龄 （67.23±8.33） 岁，Evans分型Ⅰa 16例，Ⅰb 15例，Ⅰc 9例；对照组男22例，女18例，平均年龄 （68.14±7.95） 岁，Evans分型Ⅰa 14例，Ⅰb 16例，Ⅰc 10例。2组患者在年龄、性别、骨折类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审查并批准通过，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：（1）股骨粗隆间骨折；（2）入院前无服用阿司匹林药物史；（3）无心脏及脑血管相关疾病史。排除标准：（1）下肢神经及血管损伤者；（2）合并有股骨颈骨折、股骨干骨折；（3）病理性骨折；（4）合并精神系统疾病不能配合随访者。

1.3 方法 2组患者入院后第1天开始进行抗凝治疗。试验组通过入院后第1天、第2天、第3天3次监测血栓弹力图 （TEG）的凝血因子反应时间（R）、 血凝块形成时间 （K）、 最大振幅 （MA）、凝固角 （α角）、凝血综合指数 （CI），通过对不同类型的患者采取相应的治疗方案，对于凝血因子型高凝 （R＜5 min，MA在正常范围50～70 mm内）的患者，单纯使用低分子肝素4 100 U，2次／d抗凝治疗。对于血小板型高凝 （R在正常范围5～10 min内，MA＞70 mm）的患者，给予抗血小板治疗阿司匹林81 mg，2次／d口服。对于混合型高凝 （R＜5 min、MA＞70 mm） 的患者， 使用低分子肝素4 100 U，2次／d抗凝治疗，同时配合阿司匹林81 mg，1次／d口服。对照组患者单纯的使用低分子肝素4 100 U， 2次／d抗凝治疗预防 DVT［5］。治疗期间行凝血监测，积极处理患者的不良反应。

1.4 观察指标 2组患者入院后第3天采用血栓弹力图评估 R值 （参考范围5～10 min）、K值（参考范围1～3 min）、 α 角 （参考范围53～72°）、MA （参考范围50～70 mm）、CI（参考范围＜-3为低凝，＞＋3为高凝），并统计出现高凝状态及DVT的患者数量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者入院后第3天高凝状态及DVT发生情况比较 入院后第3天，试验组发生高凝状态8例 （20%），DVT 1例 （2.5%）， 显著低于对照组的15例 （37.5%） 和4例 （10%），差异均有统计学意义 （P＜0.05）。

2.2 2组患者入院后第3天血栓弹力图G参数的比较 入院后第3天，试验组血栓弹力图的R值、K值显著大于对照组，MA、α角、CI值显著低于对照组，差异均有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

表1 2组患者入院后第3天血栓弹力图参数的比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折好发于60岁以上骨质疏松的老年人［1］，老人常合并大量的基础疾病，身体状态差，下肢活动受限，血流缓慢，易形成DVT甚至肺栓塞的发生［6-7］。因此积极监测患者的凝血状态，进行有效的内固定，能够让患者早期活动，减少血栓风险，降低病死率，提高生活质量［8］。

血栓弹力图是一种检测凝血过程的新方法，它可以动态监测血液凝血功能的变化，进行实时、全面、系统的评估［9］，能够早期发现并纠正凝血功能状态［10］。目前血栓弹力图已经广泛应用于脑卒中、创伤救治、心脏外科、异位妊娠大出血等患者中［9-13］。但在国内外的研究中，很少有将血栓弹力图应用到股骨粗隆间骨折患者中。

股骨粗隆间骨折的患者年龄普遍较大，下肢活动受限，长期卧床，麻醉药作用下肌力降低，髓内针内固定等形成异物激活外源性凝血途径，纤溶功能受到抑制等都会导致血液呈现高凝状态，是发生DVT的高危因素。本研究中对照组虽然骨折后常规低分子肝素干预抗凝治疗，而治疗后仍出现DVT 4例，严重影响了患者的预后。试验组通过观察血栓弹力图实时动态的参数变化，可以较早发现潜在高凝状态患者及DVT高危者，从而做到早期预防，并实施及时的干预措施，有效地预防DVT的形成。血栓弹力图的图形及数值可以把高凝状态分为三种不同类型，包括凝血因子型、血小板型、混合型高凝［14］。对于大多数患者而言，他们的高凝状态可以分为混合型高凝和血小板高凝，平均MA值＞70 mm，α角＞70°。对照组单纯使用低分子肝素产生的凝血素可能不足以对抗血小板的激活，因此导致患者发生DVT数量多。临床医生通过监测血栓弹力图的R、K、MA、α角、CI指数变化及凝血过程曲线，可直观地发现患者血液的高凝的动态变化。R、K值逐渐降低，代表凝血活酶、凝血酶的生成时间降低；MA值、α角升高代表血小板和纤维蛋白原量增加［15］。试验组根据不同的高凝状态，进行及时有效的调整抗凝方案，对混合型高凝和血小板型高凝的患者，及时给予抗血小板治疗，明显降低了患者的高凝状态及DVT的发生率。

综上所述，血栓弹力图作为快速总体评估凝血功能的有效工具，相比较常规的凝血检查，能较为及时地反映出血凝块形成、纤维蛋白溶解等一系列变化。DVT发生率显著降低，在骨科预防血栓的路上仍有发展空间，接下来可能会结合术后明确血栓的患者，通过血栓弹力图与凝血常规的对比，评估是否能够细化血栓弹力图参数指标来区别围术期患者风险的高低。