保护动机理论在直肠癌造口术患者护理中的应用

周凌芸 鲁凤娟

直肠癌和结肠癌同属于大肠癌,结直肠癌发病率、病死率很高,仅次于肺癌、胃癌和肝癌[1]。直肠癌是指位于齿状线至直肠乙状结肠交界处消化道的近末端16 cm处,靠近肛门的直肠部位的恶性肿瘤,其发病率高于结肠癌,在低位直肠癌病变中占70%[2]。直肠癌术后可出现局部复发或远处转移,引起严重并发症导致多器官功能紊乱或衰竭而致死。直肠癌以外科手术为主,对于Ⅰ期直肠癌,大都可以根治性手术进行治疗,Ⅱ期术前配合放疗治疗效果更佳,可实现保肛治疗的直肠癌,优选临时性或预防性造口术进行保肛治疗[3],无法实现保肛治疗的需要行永久性造口术。造口术给患者生活带来不便的同时,也给其造成了巨大的心理压力,护理不当会出现吻合口瘘、皮肤炎症、吻合口出血、造口脱垂等并发症。良好的护理工作是减少造口病变、改善心理状态、提高生活质量的必要条件[4]。保护动机理论是由美国学者Rogers在健康理论和期望理论基础上提出的,是个体在接收到信息时会进行威胁评估和应对评估,而评估结果会影响后期行为[5],此理论应用于护理干预,能够提高自我管理积极性,提升自我护理能力[6],本研究探讨保护动机理论在直肠癌造口术患者护理中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年6月至2019 年6月收治的直肠癌造口患者160例,纳入标准：经临床诊断确诊为直肠癌,需要造口术治疗；除患有直肠癌外,未合并其他严重的器官疾病、重度营养不良、精神类疾病、重度感染等病症；具备独立的学习思考能力；自愿参与研究,配合医疗护理工作,且未参与其他研究。排除标准：急诊手术；合并其他手术或手术耐受性极差；肿瘤细胞多处转移。将其随机等分为观察组和对照组。对照组中男54例,女26例；年龄40～69岁；造口类型：永久性64例,临时性16例；TNM分期：Ⅰ期13例,Ⅱ期52例,Ⅲ期15例。观察组中男52例,女28例；年龄41～68岁；造口类型:永久性66例,临时性14例；TNM分期：Ⅰ期11例,Ⅱ期55例,Ⅲ期14例。两组患者性别、年龄、造口类型、癌症分期比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。入院时登记资料,询问既往病史、疾病状况、饮食习惯、生活习惯、疾病知识掌握程度等情况。术前按照医师要求指导饮食、测试心电图、抽血送血常规/血生化检查,遵医嘱指导患者服用抗感染药物,进行肠道清洁,结肠镜检查、影像学检查、肛门直肠指诊检查以确定癌变位置；医疗器械准备齐全并进行清洁消毒。术后开展直肠癌知识和造口知识教育,指导患者及家属如何更换造口袋。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上,利用保护动机理论实施综合护理干预。保护动机理论具有严重性、易感性、内部回报、外部回报、自我效能、反应效能及反应代价7个要素。具体方法如下：(1)强化患者严重性和易感性认知。严重性和易感性是对不良行为危害认知的两个重要因子。严重性是指不良行为可能对自身造成危害的严重程度,易感性是指不良行为造成消极影响的可能性。护理干预期间采用集中培训和个性化指导,使患者知道直肠癌疾病的严重性,促进其积极参与手术治疗；讲解造口护理要点和术后生活注意事项,展示不良行为,如暴饮暴食、不恰当的运动方式、不注意卫生等,使造口出现并发症的严重后果和可能性；多媒体视频、宣传册等方式让其知晓当出现并发症时需要遭受的巨大痛苦；以具体的护理活动为例,讲解如何应用风险评估表评估不良行为后果,即以严重性和易感性两个维度评分的乘积为结果,评价不良行为可能造成不良后果的风险等级,使用风险评估表可以使患者对不良行为的严重性和易感性有明确的认知。(2)弱化内、外部回报。由于错误的心理暗示或家属、朋友潜在支持,往往错误的认为某些不良行为能带来所谓的“收益”。例如：有些吸烟、饮酒爱好者,明知吸烟、饮酒不利于身体健康却不能割舍不良行为带来的舒适感,忽视了不良行为的危害；家属、朋友若对此不良行为不予提醒,甚至予以支持就会促进其养成“无所谓”的心理状态,沉醉于不良行为带来的短暂喜悦。护理人员要在医师和相关科室医护人员的参与下,梳理出日常生活中难以改变或不容易意识到危害的生活习惯,明确每种行为会对身体健康造成不良影响的原因和体现；采用调查问卷和访谈,了解患者日常不良爱好和生活习惯,针对性地进行说服教育,能够弱化不良行为的自我满足感,促使其良好行为习惯的养成。护理期间播放不良行为危害警示动漫和个性化指导,消除其不良行为带来的主观获益感,让患者及家属真正意识到不良行为的危害。(3)增强患者的自我效能和反应效能。帮助患者树立战胜疾病的决心,增强自我管理能力,提高对开展自我护理价值的认知,能够增强其自我效能和反应效能,改善护理效果。入院时对造口进行心理测评,了解患者的性格、心理状况,针对性地开展心理护理；实施综合、精细化护理,帮助患者解决造口护理中存在的问题,对其取得的进步给予肯定,让其认识到自我管理的能力和重要性；联合家属疏通其消极情绪,利用榜样作用帮助患者树立治疗信心；建立护患微信群,适时了解其出院后的生活状态,利用微信群分享护理成功经验,提倡健康阳光的生活方式；详细讲解造口更换流程,造口物品使用方法,开展常见并发症辨别和护理知识教育,教会患者及家属如何使用造口评估表对造口状态进行评价。(4)降低反应代价。反应代价是指健康行为改变所付出的代价,包括时间、金钱、努力等。造口术使患者生理结构改变,形象受损,很多患者甚至觉得生活丧失了尊严,自己给家庭带来很多麻烦。如果造口护理不当,出现造口狭窄、刺激性皮炎等并发症,会进一步加重家庭的经济负担。在院日常护理和出院后的随访过程中,了解健康行为改变过程中存在的困难,帮助其解决困难,能够降低出院后遇到的挫折。文化程度低、年龄较大患者接受自我护理知识的能力较差,我们可以用图片、视频短片演示护理方法,提高其可接受度；患者如果能均衡饮食,养成健康的生活规律和排便习惯,能够显著改善生活质量,减轻家庭负担。

1.3 观察指标 (1)并发症发生率。(2)自我护理能力。采用自我护理能力量表(ESCA),包括自我护理技能 、自护责任感和健康知识掌握情况3个维度,每个维度10个条目,每条目0～4分,得分越高说明自我护理能力越强[7]。(3)负面情绪。采用Zung焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS),SAS,SDS各有20个条目,每个条目按1～4分评分,得分越高说明负面心理越严重[8]。(4)生活质量。采用SF-36评分表,量表共36 个条目,8个维度,各维度满分均为100分[10]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者并发症发生率比较 统计两组手术至出院后两个月内出现的并发症,包括造口相关并发症、吻合口瘘、造口狭窄、造口脱垂、造口出血等；造口周围皮炎：粪水性皮炎、过敏性皮炎、真菌感染等。结果显示,观察组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组并发症发生率比较(例)

2.2 干预前后两组患者自我护理能力评分比较 干预前两组自我护理能力评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组自我护理都有所提高,观察组自我护理能力评分明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组患者自我护理能力评分比较(分,

注：*与干预前比较,(配对t检验),P<0.05。

2.3 干预前后两组患者SAS,SDS评分比较 两组干预前SAS,SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),干预后观察组SAS,SDS评分均低于对照组(P<0.05),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后两组患者SAS,SDS评分比较(分,

注:*与干预前比较(配对t检验),P<0.05。

2.4 干预前后两组患者生活质量评分比较 干预后观察组生活质量评分均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 护理前后两组患者SF-36评分(分,

注：*与干预前比较(配对t检验),P<0.05

3 讨 论

随着医疗技术的发展,全直肠系膜切除术和腹腔镜微创技术的广泛应用,越来越多的中低位直肠癌患者得到了保肛治疗[10],但永久性造口术仍是目前治疗直肠癌最常用的手术方式,永久性结肠造口需要终身佩戴造口袋,造口排泄肠道代谢物,很多患者难以接受这种生活方式,具有较大的心理负担。高龄造口患者往往需要亲人协助护理,长期的照顾任务也会给家属带来严重的身心负担[11-12]。

良好的护理行为和生活习惯是规避造口并发症,保证生活质量的必要条件。若要保证护理质量,就要提高患者对疾病的认知和自信心,增强内在动力,使其做出正确决策。利用保护动机理论实施干预,输入对疾病治疗有意义的信息,改变对已获信息的威胁评估和应对评估使其向积极健康的方向发展,从而对疾病护理做出正确的决策[13]。采用集中宣讲和动漫警示等多重手段展示不良行为可能产生的严重后果,使患者及家属有意识地规避不良行为；风险评估方法的使用,让患者能够对不良行为的危险等级做出客观评价；查访日常行为习惯,了解日常生活中难以改变或不容易意识到的危害生活习惯,针对性的进行说服教育,消除其不良行为的主观获益感。增强患者对不良行为的严重性和易感性认知,弱化内外部回报,使其能够对不良行为作出正确的威胁评估,是改变不良行为的前提和基础。多频次的健康知识教育、进行精细化、形象化的技术指导和针对性的心理护理,帮助其树立战胜疾病的信心,可降低不良行为改变的困难和代价[14]。分享成功案例、树立榜样作用,微信分享阳光生活方式等方法让健康行为的益处显性化。利用保护动机理论实施的护理干预,能够帮助护理人员梳理出行之有效的干预措施,为护理方案的制定提供了依据和方向；利用保护动机理论对患者实施护理干预,能够最大限度的提高患者开展自我护理的主观能动性。

本研究结果表明,利用保护动机理论对直肠癌造口患者实施护理干预,能降低并发症的发生率,增强自我护理能力,减轻负面情绪,提高自我效能和生活质量。利用保护理论实施护理干预,患者对健康知识的掌握更扎实,能够对日常行为对健康的影响做出客观的评价,增强战胜疾病的信心,提升生活质量,值得临床推广应用。