肾透明细胞癌多排螺旋CT影像表现与Fuhrman分级的相关性分析

张涛，汪建文，陈立芳

作者单位：芜湖市第二人民医院医学影像科，安徽 芜湖241000

肾细胞癌是起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，约占成人恶性肿瘤的3%，是肾脏最常见的恶性肿瘤［1］，其中肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是肾细胞癌中最常见的病理类型［2］，其恶性程度较高，手术切除是主要的治疗方式。而Fuhrman分级是判断透明细胞癌恶性程度的主要依据，同时也是判断其预后的重要指标［3-4］。临床常用检查方式多为多排螺旋CT（MDCT）。本研究通过MDCT增强扫描，运用后处理技术，分析CCRCC的影像表现，从而探讨其与Fuhrman分级的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料收集芜湖市第二人民医院2015年1月至2019年1月经过手术病理证实的40例CCRCC病人，均为单发病灶，且为首次发现，未经任何治疗。其中男性25例，女性15例，年龄范围为29～78岁，平均年龄61.48岁。病灶位于右肾15例，位于左肾25例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人均签订了检查知情同意书。

1.2检查方法采用GE LightSpeed 16排或Philips256排CT机器进行检查。病人取仰卧位，扫描范围自胸11椎体下缘至腰1椎体下缘，先行平扫，若发现病灶巨大则加扫整个肿瘤区域。用高压注射器经肘静脉团注非离子型碘剂60～80 mL，注射速率3～5 mL/s，分别行30 s皮质期及60 s实质期扫描。整个扫描在病人平静呼吸下屏气后进行。扫描结束后行1.25 mm或0.625 mm薄层重建，图像传入工作站，以5 mm层厚图像重建分析。

1.3图像分析由2名主治以上放射科诊断医师，在不知病理结果的情况下对CT资料进行分析，当意见不一致时，协商获得一致。分析内容包括：①肿瘤大小：测量病灶最大截面中的最大径，并经过3次测量取平均值；②形状：圆形或类圆形为规则，其它为不规则；③密度：观察平扫时肿瘤有无出血、囊变、坏死以及钙化；④包膜：动态增强扫描实质期观察肿瘤周围是否有连续、完整的包膜线；⑤强化值测量：在避开囊变、坏死及钙化区域后，对肿瘤皮质期与实质期强化最显著的部位进行测量，双期测量均位于同一位置，采用椭圆形ROI（感兴趣区）、面积为0.5 cm2，经数据处理、计算得出：绝对强化值＝皮质期CT值（或实质期CT值）-平扫CT值；⑥增强廓清率［5］用［（皮质期CT值-实质期或排泄期CT值）/（皮质期CT值-平扫CT值）］×100%方式计算；⑦观察有无淋巴结转移及肾静脉癌栓形成。

1.4病理分级及分组参照2016 WHO泌尿系统肿瘤分类系统推荐使用的Fuhrman分级标准［6］，将肿瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。病理核分级主要依据细胞核大小、核形以及核仁是否明显来进行分级［7］。Fuhrman分级越高，肿瘤的恶性程度就越高，将Ⅰ～Ⅱ级归为低级别组，Ⅲ～Ⅳ级为高级别组。

1.5统计学方法所有数据采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料用x±s表示，采用独立样本t检验；计数资料用例数表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1病理结果40例病人中，Fuhrman分级为Ⅰ级2例，Ⅱ级30例，Ⅲ级7例，Ⅳ级1例，低级别组（Ⅰ～Ⅱ）32例，高级别组（Ⅲ～Ⅳ）8例。

2.2CT表现肾透明细胞癌（CCRCC）MDCT显示，病灶长径：高级别组肿瘤长径明显大于低级别组（P＜0.001）；形状、包膜完整性：高级别组中肿瘤大多形状不规则、包膜不完整，其比例高于低级别组，差异有统计学意义（P＜0.05），而肿瘤平扫密度差异无统计学意义（P＞0.05）；增强扫描：低级别组皮质期强化明显，廓清速度较快，两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

CCRCC是肾脏常见的恶性肿瘤，临床一般根据Fuhrman分级来判断肿瘤的预后、侵袭性以及转移风险［8-9］。因此通过MDCT检查，对CCRCC术前尽早地确定Fuhrman分级，指导临床治疗，将对肿瘤的预后有着重要的临床意义。

肿瘤的长径越大，形状越不规则，密度多不均匀，其原因通常被认为是肿瘤生长速度超过了其自身血供能力，血管结构遭到破坏，血供减少所致［9-10］。Chen C等［11］发现，随着Fuhrman分级的升高，其内恶性成分更多、侵袭性更强、生长速度更快，体积也相对更大。本次研究也显示，高级别组肿瘤的长径明显大于低级别组，肿瘤核分级越高，形状也越不规则，两者差异有统计学意义。因此，CCRCC的长径大小以及形状规则与否可以预测其病理Fuhrman分级。

表1 低级别组与高级别组肾透明细胞癌CT表现与Fuhrman分级的关系

本次CT图像显示，增强后肿瘤的边缘可以见到完整或不完整的强化环，完整强化环一般厚薄较均匀，王超等［12］研究认为，肿瘤边缘的强化环可能为肾癌包膜，由于肿瘤周边组织受到肿块的挤压，导致纤维结缔组织增生，加上周边的炎症反应以及新生血管生成所致［13］。本次研究显示，低级别组包膜完整性要高于高级别组，预示着肿瘤核分级越低，包膜越完整，恶性程度相对就越低，相反，高级别组肿瘤恶性程度高，侵袭性强，包膜则越不完整，肿瘤容易向周边侵犯肾周脂肪囊或邻近脏器，因此，CCRCC包膜的完整性可以预测其Fuhrman分级。

CT增强扫描CCRCC主要表现为“快进快出”的强化方式，皮质期明显强化，实质期对比剂廓清速度快。本次研究显示肿瘤Fuhrman分级不同，其强化程度及廓清速度也有区别。高级别组皮质期绝对强化值要明显低于低级组，且对比剂廓清速度也要低于低级别组，表明CCRCC的强化程度与Fuhrman分级呈负相关。Gomes FG 等［14］认为，CCRCC的强化方式与肿瘤微血管有关，皮质期显著强化是因为肿瘤微血管密度较高，实质期强化程度减退是由于肿瘤存在较多的动静脉瘘。肿瘤微血管密度随着核分级的增加而降低［15-16］，Fuhrman分级越高，微血管的密度就越低，肿瘤皮质期强化程度相对就越低，实质期对比剂廓清速度慢。因此，CCRCC的MDCT强化特征，也可以作为预测其Fuhrman分级的重要依据。此外，本次研究还发现部分分级为Ⅲ级的病灶，增强后肿瘤周边可以见到许多异常杂乱强化、增生的小血管，而分级为Ⅳ级的病灶可以见到肾静脉癌栓形成，因为受限于样本数量的影响，这一征象还有待于进一步探究。

综上所述，通过对肿瘤的长径、形状、包膜是否完整、皮质期绝对强化值以及廓清率等影像表现进行综合分析，能够很好地预测CCRCC的病理Fuhrman分级，从而在肿瘤术前就进行Fuhrman分级，为临床治疗以及预后评估提供帮助。