关于进一步加强乐山市定点医疗机构医保基金使用监管的对策建议

王素英 张斌 毛丹 饶志明 卢皓 陈秋菊 周晓红

摘   要：随着基本医疗保险的全覆盖、医疗需求的快速释放，医保服务和管理范围空前扩大，医院就诊次数、医疗费用大幅增加，人多、点多、钱多、监管人员少的“三多一少”矛盾给医保监管带来了巨大压力，欺诈骗保风险也随之加大。国家医疗保障局明确要求医保基金监管要长出“牙齿”、带上“电”。目前，乐山市医保基金监管还存在一些问题：基金监管法律制度不完备、部门协同机制尚不完善、扶贫领域骗保套保现象偶发、信息化监管手段滞后、基金监管队伍力量薄弱。为了进一步加强乐山市定点医疗机构医保基金使用监管，应该进一步建立健全机制，进一步补齐管理流程短板，进一步加强队伍建设。

关键词：乐山;医保基金;使用监管

中图分类号：F84         文献标识码：B         doi：10.3969/j.issn.1009-6922.2020.03.019

文章编号：1009-6922（2020）03-96-04

一、乐山市医保基金基本情况

（一）基本医疗保险参保情况

乐山市职工医保、居民医保根据国家、四川省相关政策要求，全面实施了“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”六个统一。2019年，乐山市基本医疗保险参保总人数达326.47万人，其中：城镇职工参保59.50万人，做到了应保尽保;城乡居民参保人数266.97万人，参保率为98%，基本做到了全民参保。

（二）基本医疗保险收支情况

自2016年基本医疗保险实行城乡统筹、市级统筹以来，乐山市对住院医疗费用和门诊统筹费用实行总额控制管理，实现了医保基金收支平衡且略有结余。2019年底，职工医保历年累计结余静态可支撑14.83个月，居民医保基金历年累计结余静态可支撑10.57个月。但2019年职工医保和居民医保支出增长速度均高于收入增长速度。医保基金支出持续高位运行，存在很大的超支压力。

（三）定点医疗机构发展情况

2019年，乐山市共有定点医疗机构337家，其中民营医院78家。民营医院较2016年增加了16家，增幅达25%。随着定点医疗机构的快速增加，医保基金监管力量明显不足。2018年、2019年各级医保部门对定点医疗机构的现场检查覆盖中均达到100%，工作任务十分繁重。但现场检查的全覆盖不等于能实现对医疗机构诊疗行为和医疗费用合法合规性的全覆盖，仍需通过智能审核和智能监管系统预先排查疑点以及投入人力开展现场核查。

二、当前乐山市医保基金监管存在的主要问题

近年来，乐山市查处的定点医疗机构存在的典型违规违法行为有：虚假住院、挂床住院、冒名住院、串换药品、分解住院等;常规违规违法行为有：虚记多记医嘱与收费不吻合、不按物价规定记费、超药品适应症、用药范围限定纳入医保报销、不合理检查和治疗等，这些暴露出乐山市医保资金监管仍然存在一些问题。

（一）基金监管法律制度不完备

一是协议监管缺乏法律支撑。基金监管依据只有一部原则性的《社会保险法》。医保经办机构的稽核监管工作亟待制度规范。监管模式主要是依托医保经办机构与定点医药机构签订的定点服务协议管理模式。协议监管的优点在于灵活性强，可根据监管的需求在次年作调整;缺点在于缺乏法律的支撑，自上而下补充协议没有统一的处理标准，在不同的行政区域对同一行为的处理定性和幅度均有不同，导致处理缺乏足够的公平性和公正性。二是行政监管缺乏操作细则。对医疗机构行政监管只能依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定的“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”做出相应处罚。但该法条对花样翻新的具体违法行为描述不具体，在监管过程中对违法行为证据的收集和定性处罚的操作性较弱。因此，有待国家医保局出台《医疗保障基金使用监管条例》（正在拟定）后，从行政监管的层面增强打击欺詐骗保行为的力度。

（二）部门协同机制尚不完善

一是行政部门之间协同监管机制尚不健全。医保基金支出合理与否直接取决于医院诊疗行为。定点服务协议对诊疗行为应该由谁监管、如何监管难以明确，造成本该由各行业主管部门担负的主要职责却压到医保经办机构身上。特别是对诊疗过程的监管要求有很强的专业性，这必须由行业主管部门进行有效的过程评价及监督，但是医保经办机构受人员力量制约面临力不从心的困境。因此，医疗行为鉴定方面需卫健部门的配合，在药械管理方面需市场监管部门的配合。但是在目前实践中，一旦医疗机构出现骗保和套保行为，所有的责任都归结到医保经办机构，“小马拉大车”的现象使医保经办人员承受着巨大的压力。二是行政和司法联合执法机制尚未建立。一方面因为医保欺诈的概念没有明确的法律定义，不同部门在具体行为定性时对欺诈、违规行为的界定存在争议;另一方面因为医保欺诈涉及的医疗服务专业性强，调查取证时间长，投入的办案人力、物力大，有别于其他刑事案件的办理。各级公安部门对移送的医保案件的承接意愿较低，使得一些疑似欺诈骗保线索不能及时向司法机关移交。而医保经办机构除总额控制、抽查监督、举报受理外，缺乏相应的调查处理手段和执法管理权限，对各种翻新的欺诈骗保行为调查取证和联合打击无法深入，难以对欺诈骗保行为形成根本性打击。如某医院采取降低入院标准及个人自付金额等手段诱导参保人员住院，入院后采取编造入院时间、编造病情、编造手术、延长住院日、虚记诊疗和药品费等严重违规行为来套取医保基金。在该案中，病人是真实的，费用是虚假的，比起收卡来办理虚假住院隐蔽性更强。从抽审病历来看，在入院证、入院记录、病程记录、医生的医嘱、检查单、手术记录等手续齐备的情况下，难以从书面鉴定病人住院的真实性，能发现的只有不合理检查、不合理治疗或计费与医嘱不符等问题。从回访出院病人来看，如若医院与病人串通做假，是难以调查病人住院真实性的。另外，因为医保经办机构缺乏和司法机关联合执法的机制，对医疗机构处罚措施仅仅是罚款或暂停医保基金划拨，对违规情节严重的医院也只能取缔医保定点服务协议，难以对非法欺诈骗保行为形成威慑。然而以另一案例为证，医保部门在2018年将案件移交公安部门调查以后，公安部门对该院伪造病历、虚构医疗行为的调查有突破性的发现。在医院负责人和医务人员心里，医保调查最多就是违规问题，抓住后退基金就是了，一般不会涉及犯罪，违法成本低，所以和参保人容易达成作伪证的联盟。但公安部门介入调查后，医务人员和参保人如果作伪证可能会涉嫌犯罪，违法成本变高，那么相关人员作伪证的的动机就会降低。

（三）扶贫领域骗保套保现象频发

随着扶贫攻坚的持续深入，从“两不愁三保障”出发，医保、卫健、扶贫移民、民政、财政、人社等多部门对低保户、五保户、建档立卡贫困户等特殊群体就医实行先诊疗后付费，贫困民众的刚性医疗需求显著增长。在此过程中，除部分群众冒名住院等个人行为外，还出现了部分民营医院出于对利益的追逐，把五保户、低保户、贫困群众等特殊群体作为“摇钱树”。宣扬病人可以免费治疗，通过借病人小病大治、过度医疗来报销医保増加收入，造成医保基金的流失。在治理工作中，对这一共性问题却没有统一方案，而是按照打击欺诈骗保进行个案处理。其结果是不但效果不佳，而且还增加了基层监管干部的工作压力和风险。

（四）信息化监管手段滞后

信息化建设是医保基金监管的发展趋势，但目前乐山医保基金监管信息化建设方面与之相比还存在很大的差距。目前，乐山医保结算系统离全面监控信息化的目标仍相差较远，而外挂智能辅助监控系统尚未接入医院HIS系统，仍然是以事后监管为主，难以对医院药品器械采购、实际医疗费用进行实时、事中监管和预警，总体上降低了监管效率。另外，随着人员地区间流动加快，异地就医业务量增多，2019年1—10月市本级职工医保异地就医人次为8337人次，住院总费用为11454.1万元，统筹基金支付为6119.6万元。但因为医保统筹层次比较低，各个地区所开发的医保基金监管系统也不统一，没有相应的接口，这导致异地就医报销出现了一些监管漏洞。

（五）基金监管队伍力量薄弱

医保基金监管专业性极强，对监管人员的能力、素质有很高的要求，但乐山市医保基金监管队伍存在人员不足、能力不足的突出问题。目前，乐山市参保人员328万人，医药机构2086家（其中有住院业务的医院有338家）。在医保审核方面，全市从事审核岗位工作人员有55人（其中聘用人员23人），具有临床医疗、医院管理学科背景的正式职工极少，不符合制度上对重要岗位的要求。甚至有些区县医保只有1—2名审核人员，按智能审核系统要求的权限设置都完成不了，存在较大的风险。在医保稽核方面，全市12个医保经办机构稽核监管人员总共有40人（其中聘用人员11人;有3个区县的稽核人员同时也是审核人员）。对比毗邻某市，参保人员300万人，医药机构1300家（其中有住院业务的医院有243家），7个医保经办机构稽核监管人员总共57人，乐山医保监管队伍力量显得更加薄弱。

三、进一步加强乐山市医疗机构医保基金监管的建议

确保医保基金安全运行，不仅是重大民生问题，而且是重要政治任务。因此，应从源头防范入手，建立医保基金监管长效机制，完善医保治理体系，切实筑牢医保基金监管“防盗网”。

（一）进一步建立健全机制

强化顶层设计，从机制入手，建立“不能、不敢、不想”三个管理层面是加强医保基金监管工作的关键。一是从“不能”的层面看，成立市政府统一领导，医保、卫健、市场监管、公安、检察院、法院、纪委监委等部门组成的全市打击欺诈骗取医保基金工作领导小组。针对目前各部门在医保控费的工作职责、权限、内容、实施过程及调查处理等环节尚无统一的程序性规定及量化标准的情况，尽快出台乐山市对基本医疗保险基金的监管办法，充分发挥多部门参与打击骗取社会保险基金的合力，做到事前要“堵住”、事中要“卡住”、事后要“查处”。二是从“不敢”的层面看，加大惩处力度，让欺诈骗保机构和人员首先是“丢不起人”，其次是“担不起罚”，有人敢碰高压线就应该得到应有的惩罚。对于恶意欺诈骗保更应该从重、从严处理，让犯罪分子付出沉重的代价，以此实现对一些潜在的违法违规机构和人员的警示。三是从“不想”的层面看，强化社会宣传，在强化负面惩罚性宣传教育的同时，加强法规政策的正面引导，让医疗机构、广大群众和贫困户群体正确认识基本医疗保险的价值、功能以及底线。

（二）进一步补齐管理流程短板

以问题为导向，把握医疗体制改革和医保基金管理改革趋势，重点是创新医保经办方式、加强案件多发领域和内部流程管理。一是持续推进医保智能化监管体系建设，不断完善智能审核和智能监管系统的规则和功能，及时提交智能审核规则的相关需求，由事后审核、监管向医疗行为事中、事前提醒延伸。建立统一标准的医保数据平台，让医疗机构上传符合规范的数据指标，便于归集完成全市医保业务服务数据库，实现数据驱动的智能医保，支撑医保“大经办”“大服务”“大治理”“大协作”和“大数据”，整体提升医保标准化、信息化、智能化水平。二是加强对重点医疗行为的跟踪监管，专门针对扶贫领域医疗行为、高值医用耗材药品使用情况、大型医用设备检查等医疗行为开展跟踪监测评估或重点监控，采取有效措施对这些情况进行提示和管理。三是推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，加快县域医疗服务共同体的改革进程，及时应对改革变化，对医共体、医联体模式下如何继续开展有效监管进行深入研究，在激励医疗机构主动加强合理用药、避免过度医疗的同时，也要做到监管不缺位。同时改进医保支付方式，探索以“打包付费”为主体的支付方式改革，使医保费用支付成为管控医疗机构和医疗服务行为的有力抓手。

（三）进一步加强队伍建设

建立充足、专业、责任意识强的医保监管队伍是加强医保基金监管工作的根本。一是对基层监管队伍尽量增编增人，加大监管人才的引进力度。除引进临床医学、医护、财会等专业人才外，还应结合医保监管工作发展趋势，充实一批具备计算机管理、数据分析、法律、财务管理专长的人才到医保基金监管队伍中。二是加强对医保经办机构人员的政治素养和专业技能培训，增加“以案说教”“以案示警”的培训内容，增强监管人员对违规行为的洞察力，以适应新形势下的医保稽核。三是探索建立医保工作人员考核奖惩机制，加强对医保基金监管人员的考核监督，规范其行为，增强其责任意识，履行好监管职责，全面提升监管水平。

责任编辑：康   璇

[收稿日期]2020-04-17

[作者简介]课题组组长：王素英（1966—），女，四川乐山人，乐山市医疗保障局党组书记、局长。课题组成员：张斌（1968—），男，四川峨眉山人，乐山市卫生健康委员会党组成员、纪检组长;毛丹（1982—），女，四川乐山人，中共乐山市委党校副校长、副教授;饶志明（1965—），男：四川青神人，乐山市红十字会常务副会长;卢皓（1969—），男，四川乐山人，乐山市医疗保障局党组成员、副局长;陈秋菊（1968—），女，四川乐山人，乐山市医疗保障局党组成员、机关党委书记;周晓红（1968—），男，四川渠县人，乐山市医疗保障局党组成员、市医疗保障事务中心主任。

[基金项目]2019年乐山市哲学社会科学规划课题（重点课题）《乐山市医疗保险基金管理和使用中存在的问题研究》（项目编號：SKL2019A07）的成果。