2017年某院肺炎克雷伯菌临床分布及耐药性分析

周锐，丁丽丽

(西安交通大学医学院第一附属医院控感科，西安 710061)

肺炎克雷伯菌是一种革兰阴性杆菌，在社区获得性和医院感染中，其高致病性和多重耐药克隆菌株已经越来越多地被报道[1-3]，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)在全世界范围内也呈现出扩张趋势[4]，在中国，CRKP检出率逐年上升[5]，本研究通过分析西安交通大学医学院第一附属医院2017年肺炎克雷伯菌(KPN)的临床分布及耐药情况，进而促进临床抗菌药物的合理使用。

1 材料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析西安交通大学医学院第一附属医院检验科微生物细菌室2017年全年送检标本中细菌分离情况，剔除同一患者相同部位重复菌株后，选取584例肺炎克雷伯菌为研究对象进行分析。

1.2 肺炎克雷伯菌的鉴定

细菌鉴定及药敏分析使用法国生物梅里埃VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统，结果按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2016年标准进行判读。细菌的分离、培养、鉴定等均严格按照《全国临床检验操作规程(第四版)》操作方法执行。肺炎克雷伯菌质控菌株为ATCC700603，购自国家卫生和计划生育委员会临床检验中心。

1.3 CRKP定义

CRKP是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的简称，指对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯菌。

1.4 统计分析

数据使用WHONET5.6软件进行分析，其中计数资料采用例数、构成比，计量资料采用均数、标准差进行描述。

2 结果

2017年共送检62338份标本，检出非重复分离菌6738株，其中肠杆菌科细菌2666株，占39.6%。肺炎克雷伯菌584株，在肠杆菌科细菌中占比为21.9%。584株KPN中，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株检出率为33.3%，共检出CRKP21株，检出率为3.6%。

2.1 标本来源

584株KPN的标本来源，165株分离自痰液，占比28.3%；134株分离自尿液，占比22.9%；血液共分离78株，占比13.4%，排在第三位；引流液和胆汁分别占比为9.6%和8.4%。具体见表1。

2.2 科室分布

584株KPN的科室分布以肝胆外科分离数量最多，134株，占比22.9%，其次是感染科、神经外科，分别占比7.2%、6.8%。综合ICU共分离KPN24株，占比4.1%。具体见表2。

2.3 耐药性分析

对比分析KPN分离数量排在前四位的科室、综合ICU与总体耐药情况：肝胆外科对氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等8种抗菌药物耐药率高于总体耐药率；感染科对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等两种抗菌药物耐药率高于总体耐药率；神经外科对头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南等三种抗菌药物耐药率高于总体耐药率；神经内科对头孢呋辛、复方磺胺甲噁唑、庆大霉素、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等10种抗菌药物耐药率高于总体耐药率；综合ICU对头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等7种抗菌药物耐药率高于总体耐药率，对亚胺培南、美罗培南的耐药率均为7.7%。具体见表3。

表1 2017年医院肺炎克雷伯菌标本分布(n,%)

3 讨论

KPN致病性基础可能与黏附素、肠杆菌素和生物膜形成能力有关[6]。近年来关于临床和环境肺炎克雷伯菌之间关系的研究越来越多，有研究表明临床和环境肺炎克雷伯菌是密切相关的。2017年西安交通大学医学院第一附属医院共检出肠杆菌科细菌2666株，其中肺炎克雷伯菌584株，占比21.9%，低于李怡等研究结果[7]。584株KPN的标本来源以痰液和尿液为主，提示今后应强化呼吸道和泌尿道感染的预防和控制措施。584株KPN科室分布以肝胆外科分离数量最多，占比达22.9%，这可能与术后患者免疫力下降，易出现切口感染有关。

584株KPN产ESBLs菌株检出率为33.3%，低于Mehrgan等(77.7%)[8]、邵春红等[9](36.5%)研究结果。KPN对亚胺培南、美罗培南的总体耐药率均为3.6%，均低于2017年中国细菌耐药监测网(CHINET)监测结果(20.9%、24.0%)[5]。虽然碳青霉烯酶可能出现在所有肠杆菌科，但肺炎克雷伯菌是碳青霉烯酶基因最常见的载体[10]，Dalmolin等、Falco Restrepo等[11-12]研究发现blakpc基因的存在是肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药的主要机制。Balkhair等[13]研究表明肺炎克雷伯菌的碳青霉烯耐药菌血症患者30d死亡率高于敏感菌血症患者，Wu等[14]研究发现亚胺培南的最低抑制浓度(MIC)≥16μg/mL是碳青霉烯类不敏感肺炎克雷伯菌患者14d死亡率的独立危险因素。本研究分离自血液标本占比达13.4%，应引起高度重视。

表2 2017年医院肺炎克雷伯菌科室分布(n，%)

表3 主要科室的肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物耐药率

耐药结果显示，不同病区来源KPN的耐药性具有差异，综合ICU呈现对三、四代头孢菌素类、氨基糖苷类、β-内酰胺酶抑制剂及新型β-内酰胺类等抗菌药物耐药率高于总体耐药率，对亚胺培南、美罗培南耐药率最高，均为7.7%，这可能与综合ICU收治的病人多数病情危重、基础疾病复杂、侵入性操作多等因素有关。

KPN对常用抗菌药物耐药性不容乐观，尤其以综合ICU分离菌株耐药更为严重，感染肺炎克雷伯菌前使用碳青霉烯类抗菌药物是CRKP医院感染的危险因素[15-16]，为进一步降低CRKP检出率，科室应提高标本送检率，检验科严密监测耐药情况，结果及时与科室沟通，药学部提供用药指导，医生根据药敏结果及时调整抗菌药物，同时严格执行隔离措施，落实手卫生、环境及物表清洁消毒等医院感染防控措施，切实发挥多部门联动，并逐步建立抗菌药物管理长效机制，防止CRKP院内播散。