某综合性教学医院连续三年病原菌分布特点与耐药性分析

郭娟，李莹莹，黄忆鹤，谢辉

(郑州人民医院，郑州 450003)

近年来，随着广谱抗菌药物在临床广泛使用，导致耐药菌在医院患者中的泛滥以及多重耐药菌的产生，随之而来的就是临床医务工作者治疗患者时，面临着病原菌日新月异的药物耐受做出如何选择，以及患者为应对“超级细菌”而带来的经济压力等问题。同时，病原菌分布和耐药性也有其时间和地域性的差异。本研究旨在通过分析2016—2018年某三甲医院连续三年病原菌的分布和耐药性情况，并统计多重耐药菌感染趋势，可以得出确切的微生物表观流行病学的资料，以期对指导临床合理用药提供诊疗依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源

本院2016年1月1日—2018年12月31日所有送检标本。主要包括血液、尿液、痰液、引流液、分泌物和导管尖端，除去同一患者相同部位重复分离的菌株。

1.2 菌株分离与鉴定细菌

采用全自动微生物仪迪尔细菌鉴定系统对标本进行分析，药物敏感实验纸片由珠海迪尔公司提供。严格按照美国临床实验室标准化协会(NCCLS)2015年版制定的规程及标准进行药物敏感试验和结果判读。质控菌株为金黄色葡萄球菌(ATCC25923)、大肠埃希菌(ATCC25922)和铜绿假单胞菌(ATCC25853)，由河南省质控中心提供。

1.3 多重耐药菌(MDROS)

又称耐多药微生物，其出现是细菌变异及过度使用抗菌药物的结果[1]。2015年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》中明确指出，多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

1.4 数据分析

利用WHONET 5.5软件统计分析细菌耐药数据，利用临床检验系统(LIS)和医院信息系统(HIS)对所有住院患者医院感染情况进行回顾性统计分析。

2 结果

2.1 住院患者送检标本检出率

2016年送检标本15790份，检出阳性标本3365份，阳性率21.3%；2017年送检标本18966份，检出阳性标本3696份，阳性率19.5%；2018年送检标本16936份，检出阳性标本4043份，阳性率23.9%。

2.2 医院感染部位分布构成比

2016年医院感染部位居首的是下呼吸道，其次为上呼吸道和泌尿系统。2017年医院感染部位居首的是下呼吸道，其次为泌尿系统和上呼吸道。与2016年相比，呼吸系统感染下降4.17%，血液系统上升4.23%。2018年医院感染部位居首的是下呼吸道，其次为上呼吸道、泌尿系统。手术部位感染构成比较2017年上升3.66%，血液系统下降4.24%，见表1。

2.3 主要标本检出情况

2016年—2018年医院各科室主要送检标本均为痰液，其次为尿液和血液。连续三年检出主要病原菌有鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌。其中2016年—2018年检出病原菌分别以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌居首。

表1 2016—2018年医院感染部位分布构成比

2.4 主要病原菌耐药情况

对我院检出的5种主要病原菌2016—2018年耐药率统计结果如下。金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星、利福平、庆大霉素耐药率略有不同程度的下降，其中对复方磺胺甲噁唑耐药率降幅最大，从2016年的68.0%降到2017年的8.1%再到2018年的5.0%，莫西沙星耐药率从20.5%到8.0%，降幅也较大。铜绿假单胞菌对大多数抗菌药物耐药率在14%～24%，头孢他啶、环丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦耐药率呈小幅逐年下降趋势。美罗培南下降较多，耐药率从21.5%降到8.6%，头孢哌酮/舒巴坦耐药率从23.0%降到4.8%，降幅较大；鲍曼不动杆菌的整体耐药率较高，除头孢哌酮/舒巴坦耐药率稍低为32.5%～45.4%，对大部分药物的耐药率都在65.0%～85.8%，连续三年对亚胺培南耐药率从85.8%下降到61.2%，其余药物耐药率均有不同程度的提升；大肠埃希菌三年耐药率基本一致，常用药物复方磺胺甲噁唑耐药率稍下降但仍然较高为61.6%～76.1%，氨苄西林/舒巴坦耐药率稍有下降，从34.8%到27.9%，呋喃妥因耐药率从2.0%到3.7%，稍有上升；肺炎克雷伯菌耐药率整体平稳，基本维持在20.4%～40.2%，除呋喃妥因耐药率从35.6%到58.8%，增加较为显著。5种主要病原菌耐药率详见表2～6。

2.5 多重耐药菌监测情况

2016年我院共分离出548株多重耐药菌，多重耐药菌感染率0.80%其中多重/泛耐药鲍曼不动杆菌居首位，其次为大肠埃希菌(产-ESBLs)和肺炎克雷伯菌(耐碳青霉烯类)。2017年共分离出560株多重耐药菌，多重耐药菌感染率0.88%。其中多重/泛耐药鲍曼不动杆菌居首位，其次为大肠埃希菌(产-ESBLs)和肺炎克雷伯菌(耐碳氢霉烯类)。2018年共分离出535株多重耐药菌，多重耐药菌感染率0.83%。其中大肠埃希菌(产-ESBLs)居首，其次为多重/泛耐药鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌(耐碳青霉烯类)，详见表7。连续三年我院多重耐药菌医院感染率比较趋势见图1。

3 讨论

我院连续三年医院感染部位居首的均是呼吸道系统，其次是泌尿系统。这和国内其他医院报道一致[2]。检出主要病原菌有革兰阴性菌的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌；革兰阳性菌金黄色葡萄球菌以及真菌白色念珠菌，其中革兰阴性菌占绝大多数。

表2 2016—2018年金黄色葡萄球菌耐药率(%)

表3 2016—2018年铜绿假单胞菌耐药率(%)

我院的铜绿假单胞菌对氨基糖苷类抗生素阿米卡星的耐药率为6.1%～8.1%，低于郭霞等[3]报道的8.8%～10.2%，与国内CHINET报告数据相近[4]。对头孢吡肟的耐药率在3.0%～8.9%，对哌拉西林/三唑巴坦的耐药率在8.7%～15.0%，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率在4.8%～23.0%，远低于孙艳婷关于铜绿假单胞菌耐药率的报道[5]。我院的鲍曼不动杆菌对大多数的抗菌药物有较高的耐药性，对二、三、四代头孢菌素类药物的耐药率基本在69.3%～83.0%，对加酶抑制剂抗生素的耐药率40%～82%，对氨基糖苷类阿米卡星的耐药性＞50%，对碳青霉烯类抗菌药物美罗培南、亚胺培南的耐药率60%～85%，耐药性调查结果与国内文献相比显著提升[6]，我院鲍曼不动杆菌已产生多重耐药性，提示临床医生要慎用抗菌药物，避免致病菌耐药的产生，尤其是多药耐药和高度耐药菌株的出现。大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率在60%左右，磺胺类药物复方磺胺甲噁唑耐药率61.6%～76.1%，对阿米卡星、美罗培南、亚胺培南的耐药率均＜5%，耐药率与高光娟报道的结果相似[7]。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率达16%～33%，与黄伟丽

等[8]的报告2.15%相差甚远，与之前我院2013年肺炎克雷伯菌完全敏感的报道[9]相比耐药率显著提升，提示我院肺炎克雷伯菌的耐药率结果让人担忧。我院检出的金黄色葡萄球菌耐药率整体呈下降趋势，其中对耐药率较高的大环内酯类克拉霉素耐药率64%～68%、红霉素65%～68%，低于金亮的克林霉素(76.6%)、红霉素(77.2%)的报道[10]。分析金黄色葡萄球菌对复方磺胺甲恶唑、莫西沙星等药物耐药率下降的主要原因，应与我院近年来大力整治临床抗生素滥用情况有关，大大降低了之前常用抗生素耐药率高的困境。未发现万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株。虽然新糖肽类抗菌药万古霉素和考替拉宁对金黄色葡萄球菌感染最有效，但临床医生不能把万古霉素作为金黄色葡萄球菌感染首选和常规用药，因为一旦出现万古霉素中介及耐药金黄色葡萄球菌就会导致无药可用。

表4 2016—2018年鲍曼不动杆菌耐药率(%)

表5 2016—2018年大肠埃希菌耐药率(%)

表6 2016—2018年肺炎克雷伯菌耐药率(%)

表7 2016—2018年医院主要感染多重耐药菌构成比

图1 2016—2018年多重耐药菌医院感染率比较趋势图

我院连续三年多重耐药菌监测结果以多重/泛耐药鲍曼不动杆菌，产-ESBLs大肠埃希菌和耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌居多。产-ESBLs大肠埃希菌与产-ESBLS肺炎克雷伯菌检出率逐年上升；多重/泛耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和MRSA构成比逐渐下降。多重耐药菌大多数为条件致病菌，感染呈难治性和复杂性等特点。多重耐药菌感染后，不仅严重影响了患者的预后，增加病死率，而且延长了平均住院周期，为患者带来沉重的经济负担。对医院而言则影响了病床周转率，降低了经济效益[11]。故应考虑医院广泛使用广谱抗菌药物的因素，在选择压力下可能会诱导产生多重耐药菌升高，提示临床医师在临床治疗中严格控制适应证并合理使用[12]，医院药师可以多介入临床抗菌药物治疗方案[13]。

综上所述，通过分析我院临床病原菌流行病学分布与院内感染监测数据，提示我院主要病原菌为革兰阴性杆菌，经过前期一段时间的临床规范用药，某些病原菌耐药率得到了有效控制，在耐药性方面明显低于同级别医院，但是大多数致病菌耐药率还是较高，且多数细菌已产生多重耐药性。临床应采取积极应对措施以降低耐药率减少多重耐药菌的产生及传播。医生和护理人员需要注意规范操作，合理使用预防和治疗抗菌药物，加强菌株耐药性监测，根据检验数据及时了解患者病原菌耐药性变迁规律，减少交叉感染的可能性。积极开展手卫生，尽量减少手术侵袭性操作，以降低医院感染的发生。