尿毒症患者血液透析充分性与肺功能相关性研究

李宁 姚筱 郭芬 梁建忠 曾庆义

血液透析是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）尿毒症期患者赖以维持生命的重要手段[1]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHA）患者延长生命的最重要因素就是充分的血液透析，目前资料表明导致尿毒症患者存活率低下和生活质量差的主要原因就是透析不充分[2]。血液透析充分性（hemodialysis adequacy，HA）是指通过维持性血液透析能够有效地清除尿毒症患者体内多余的水分和尿素氮、肌酐等各种毒素，高血压、贫血等并发症得到有效控制，透析过程中及透析间期患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力[3]。本人此前研究显示透析患者肺功能较透析前好转[4]，但临床观察可见部分透析患者仍有咳嗽、咳痰、气促甚至心衰等肺功能差表现，考虑与透析不充分相关。本文拟通过本中心维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者研究尿毒症患者血液透析充分性与肺功能相关性，以指导临床，评估充分透析是否改善尿毒症患者肺功能有效治疗手段，是否可作为血液透析患者透析充分性评估指标。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料

选择惠州市第三人民医院血液净化中心接受维持性血液透析患者，透析龄均超过6 个月，共计79 例，年龄19 ～86 岁，平均年龄（58.65±18.71）岁，其中男性46 例，女性33 例，原发病：慢性肾小球肾炎23 例，糖尿病肾病19 例，高血压肾病17 例，梗阻性肾病10 例，多囊肾5 例，痛风性肾病2 例，狼疮性肾炎2 例，肾病综合征1 例。纳入标准：入组患者透析龄均超过6 个月，病情基本稳定，最长透析龄109 月，最短透析龄6 月，平均透析龄（33.98±21.24）月，2018 年1 月1 日入组，2018 年6 月30 日入组半年，2018 年12 月31 日入组1 年。排除标准：急性感染、慢性感染、肺部疾病、恶性肿瘤、心脏病、风湿免疫性疾病及其它全身性疾病。另外选择慢性肾脏病5 期未透析病例20 例，男13 例，女7 例，平均年龄（62.59±11.17）岁，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜15ml/min，血肌酐（serum creatinine，Scr）≥707 umol/L，原发病：慢性肾小球肾炎9 例，糖尿病肾病6 例，梗阻性肾病2 例，多囊肾2 例，痛风性肾病1 例。所有入组病例既往均无严重心肺疾病及胸腔、纵膈疾病，戒烟1 月后才能入组测肺功能。

1.2 研究方法

1.2.1 肺功能测定 采用德国Jager 肺功能体容积描记仪进行测定，所有入组病例均常规测定用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volumein the first second，FEV1）、50%及25%用力肺活量的呼气流量（maximal expiratory flow at 50% of forced vital capacity，MEF50、maximal expiratory flow at 25%of forced vital capacity，MEF25）、一氧化碳弥散量（diffusion capacity of carbon monoxide，DLco）、一氧化碳弥散常数（diffusion capacity for carbon monoxide per liter of alveolar volume，DLco/VA）、一氧化碳弥散吸收率（diffusion capacity of carbon monoxide absorption rate，DLco%），每个患者每个项目均测3 次，取平均值计算[4]。

1.2.2 维持性血液透析方法 所有血液透析病例均采用聚砜膜中空纤维透析器，碳酸氢盐透析液，每周血液透析2 ～3 次，模式为血液透析，每次持续4 h，血流量为20O ～300mL/min[4]。

1.2.3 血液透析充分性标准 选取患者入组时及入组后6 月、12 月共三个时间段，通过INFESON DDS 信息化管理软件系统[5]统计分析不同时间段患者血压、尿素氮清除指数（Kt/v）、血清白蛋白、血红蛋白、血清钙磷甲状旁腺素水平评估血液透析充分性，多次检测各病例用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、50 %肺活量最大呼气流量（MEF50）、25%肺活量最大呼气流量（MEF25）、一氧化碳弥散量（DLco）、弥散常数（DLco/VA）和一氧化碳弥散吸收率（DLco%）等肺功能指标并前后对比。其中，Kt/V=—Ln（R—0.008×t）+（4—3.5×R）×uF/w，Ln 是自然对数，R 是（透析后BUN）÷（透析前BUN），t 是1 次透析的时间，用h 表示，UF 是超滤量，用升表示，W 是患者透析后体质量，用公斤表示。其中Kt/V ≥1.3为透析充分性标准，Kt/V ≥1.3 定义为透析充分，Kt/V ＜1.3 为透析不充分[3]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，多组间的比较用方差分析，组间的两两比较采用t 检验。P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

表1 血液透析充分性达标率变化[例（%）]

表2 血液透析充分性与患者肺功能关系 （）

表2 血液透析充分性与患者肺功能关系 （）

注：a 表示透析不充分组与CKD5 期组比较P ＜ 0.05；b 表示透析充分组与CKD5 期组比较P ＜ 0.05；c 表示透析充分组与不充分组比较P ＜ 0.05。

组别 FVC/mL FEV1/mL MEF50/mL·s-1 MEF25/mL·s-1 DLco/mL DLco/VA DLco %/%CKD5 期组（20 例） 3 021 ± 787 2 231 ± 791 2.78 ± 1.45 1.08 ± 0.26 13.9 ± 5.1 2.89 ± 0.60 68 ± 19.22透析不充分组（130 例次） 3 382±902a 2 598 ± 889a 3.22 ± 1.31a 1.25 ± 0.33a 14.9 ± 5.0a 3.25 ± 0.54a 85± 22.37a透析充分组（107 例次） 3 705±955bc 2 910 ± 819bc 3.60 ± 1.21bc 1.32 ± 0.74bc 16.1 ± 5.2bc 3.73 ± 0.49bc 91 ± 31.28bc

2 结果

2.1 血液透析充分性达标率变化

入组时患者血液透析充分透析达标率约22.78%，6 月后达标率提高至49.37%，12 月后达标率为63.29%。由此可见，随透析时间延长，血液透析充分性逐渐提高。具体情况见表1。

2.2 血液透析充分性与患者肺功能关系

与CKD5 期组肺功能比较，既使透析不充分组患者肺功能仍有好转（P ＜0.05），透析充分组肺功能更加显著好转（P ＜0.01），透析充分组肺功能较不充分组好转，差异有统计学意义（P ＜0.05）。如表2。

3 讨论

临床观察可见，慢性肾脏病患者经常出现咳嗽、咳痰、气促甚至心力衰竭等表现，通常可能是由容量负荷过重、感染、甲状旁腺功能亢进、贫血等多种原因导致肺功能差引起[6-7]，本人此前研究表明慢性肾脏病患者肺功能通常呈下降趋势，且随肾脏病加重而下降，尿毒症期则显著下降，行血液透析、腹膜透析等治疗可改善上述症状，肺功能亦好转。

国内外多项研究证明[8-14]，想要降低尿毒症患者死亡率，减少维持性血液透析患者并发症和改善生活质量，提高生存质量，充分的血液透析是一个重要前提，充分血液透析目前参考中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组制定的中国血液透析充分性临床实践指南[3]，肺功能并未列入透析充分性指标，本文拟通过研究维持性血液透析患者肺功能情况并与未透析尿毒症患者对比，评估血液透析充分性与肺功能变化情况，评估肺功能是否可作为血液透析充分性评价指标之一。

本文通过研究维持性血液透析患者肺功能情况并与未透析尿毒症患者对比，结果显示：随着透析时间延长，患者透析充分性明显提高，血压、尿素氮清除指数（Kt/v）、血清白蛋白、血红蛋白、血清钙磷甲状旁腺素水平等各项指标均明显好转，提示血液透析效果良好，但是本研究观察时间不够长，患者血液透析充分性是否会继续提高及预后等指标有待继续研究；血液透析患者肺功能较非透析患者好转，临床观察也可发现，透析患者咳嗽、咳痰、气促、心衰等并发症较CKD5 期患者减少，透析充分组则肺功能显著好转，且透析充分组较透析不充分组肺功能好，透析充分患者则显著减少各种气促、心衰等并发症，生活质量显著提高。

由此可知，血液透析可改善终末期肾脏病患者肺功能，既使存在各种原因可能导致透析不充分，仍有改善肺功能效果，但效果有限，充分透析患者肺功能则显著改善，因此充分透析才是慢性肾脏病患者肺功能得以改善的主要原因，且肺功能可考虑作为透析充分性的评估指标之一。