伪盲、伪低视力的检查技巧及原理

文 白戈

案例：患者，女，8岁。其家长主诉患者近一周来声称看不清黑板上的字。

门诊视力检查结果：

OD：0.05

OS：0.05

OU：0.05

查体：眼前节（-），后节（-）

睫状肌麻痹后验光结果：

OD：+0.50D——0.05

OS：+0.25DS/-0.50DC×180——0.05

OU：0.05

角膜地形图检查无异常，皮层视觉诱发电位正常。转诊视光科，进行诊断性RGP试戴。在接诊过程中，笔者发现患者指错的视标方向几乎全部与实际朝向相反，故怀疑其有伪视力下降的可能，遮盖其中一眼后，给被检查的试镜架前加平光（PL）镜片，并告诉患者“现在戴着眼镜，视力应该更好一点了”，患者开始继续正确指出更小的视标。经过仔细交流，得知患者从前戴平光镜片时视力基本正常，又经再三追问，得知患者只是因为父母不陪其玩耍而不想上学，于是伪装自己视力下降，真是令人哭笑不得。

在视光临床工作中，经常会遇到这一类特殊患者：他们患有屈光不正，但度数不高，且屈光介质清晰，经过眼科检查也未能发现任何器质性病变，但依旧报告自己视力不佳。这类患者往往存在伪盲或伪低视力的可能性。那么，如何科学甄别这类患者呢？笔者根据多年的实践经验，将基本技巧与方法总结如下：

对于儿童：这类患者一般会因为厌学或者缺乏家庭关注而谎称单眼或双眼视力下降或全盲，在确诊伪盲或伪视力下降后，应当与其进行一定的心理沟通，或告知家长与孩子进行深入交流。

对于成年人：这类患者一般会因为事故纠纷，或因缺乏伴侣、子女的关注而谎称自己单眼或双眼视力下降或全盲。在视光检查时，可能会有明显的不合作或迟疑倾向。

除此之外，还有一些患者由于心理因素而认为自己视力下降，对此也需要进行相关的心理疏导。以下将针对各类伪盲、伪低视力患者检查和判断方法予以详细阐述，以就教于同行。

1 伪装单眼视力下降

正常单眼视力下降的患者，患眼最佳矫正视力会低于健眼，且差距不一。伪单眼视力下降的患者，则往往会报告“患眼”视力明显低于健眼。作为视光专业人员，明白了这一点，只要在其无意识间降低或屏蔽健眼视力，即能达到鉴别目的，具体检查方法如下。

1.1 改变检查距离

即遮盖健眼，检查“患眼”视力，改变视力表的检查距离，若视力检查结果相同，则为伪装（见图1）。

图1

1.2 雾视健眼

分别检查双眼视力后，在健眼前放置高屈光度正镜片，在伪视力低下眼前放平光镜片，同时检查双眼视力，如双眼视力好于伪视力低下眼的单眼视力，则该眼为伪视力低下。

图2

1.3 互补色法

为患者右眼前加绿色、左眼前加红色滤光片，出示左侧红色、右侧绿色背景的视标，嘱患者指出整行视标方向，如患者能全部认出的最小视标小于伪视力低下单眼能认出的视标，则该眼为伪视力低下。

图3

2 伪装单眼全盲

2.1 障碍阅读

在患者鼻子前方放一支笔，嘱患者阅读一行文字，如能完整阅读，提示患者为伪盲（见图4）。

图4

2.2 指眼试验

遮盖健眼，在受检者不注意时，突然用手指或笔尖指向被检眼，伪装盲者会有瞬目或躲闪动作。

图5

2.3 Harlan实验

在健眼前加+6.00D的镜片，嘱患者读出近视力表最小能辨别的视标朝向，在患者阅读过程中逐渐移远视力表，如患者仍能读出视标朝向，提示患眼为伪盲（见图6）。

图6

2.4 瞳孔对光反射试验

检查双侧瞳孔是否等大。可持光源刺激被检查者患眼，如存在直接或间接对光反射，则为伪盲。若存在外伤、药物等造成的瞳孔散大，直接或间接对光反射可能消失，但仍可能存在视力，此时需要注意鉴别。

2.5 同视机检查

用双眼同视知觉型画片，如其能同时看到双眼对应卡片的内容，表示有同时视，并有一定的视力，可认为患者为伪盲。

2.6 雾视健眼

同上。

2.7 视野检查

检查健眼视野，但不遮盖盲眼，如果健眼鼻侧视野超过60°，则提示盲眼为伪盲。

2.8 皮层视觉诱发电位检查

由于FVEP变异较大，常进行PVEP检查，P100波是PVEP的NPN复合波的代表部分，期振幅最高且最稳定，且其峰时在个体间或个体内的变异很小，常将其作为临床评价的理想指标。在自然瞳孔状态下，矫正屈光不正，遮盖非刺激眼且保证没有光线进入。患眼如果显示P100波潜伏期正常，则证明为伪盲。

需要特别指出的是，针对单眼伪低视力或伪盲患者，在向其提问时应注意话术，例如：应提问“能不能从左到右指出这一行视标”，而不能问“右眼看到的是不是绿色的，左眼看到的是不是红色的”。此外，要问“狮子在不在笼子里”，而不能问“右眼能不能看到狮子，左眼能不能看到笼子”。同时，要避免患者有意识地闭合单眼比较。

3 伪装双眼视力下降

3.1 改变检查距离

同上。

3.2 加平光镜片

在患者单眼或双眼前加平光镜片，如果视力有提高，则提示为伪视力低下。这种检查方式适用于学龄期儿童。

4 伪装双眼全盲

4.1 行走试验

带领患者在有障碍物的空间行走，伪盲者通过障碍物时会下意识躲开，据此即可作出判断。

4.2 指眼试验

在受检者不注意时，突然用手指或笔尖指向被检眼，伪装盲者会有瞬目或躲闪动作。

4.3 视动性试验

在患者眼前放置迅速旋转的视动鼓，伪盲者可出现水平性、快慢交替有节奏的眼球震颤。而真盲者因看不到视动鼓，故无眼球震颤。

4.4 皮层视觉诱发电位

同上。

5 总结

由于某些特殊原因，视光专业人员在临床工作中不可避免地会遇到伪盲和伪低视力的患者。此时，运用科学的技巧和方法对上述患者加以准确鉴别，对于节省医疗资源、减轻家庭经济负担、维护社会公平都有重要意义。对于临床一线的视光师和眼科大夫来说，这也是守卫眼健康大门的一项基本技能。❏