腹腔镜联合胆道镜胆总管探查切开取石术对胆石症所致急性胆源性胰腺炎的疗效

蒋国殿，倪双丽

（商水县人民医院 a.肝胆外科；b.心血管内科，河南 周口 466100）

急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）与胆石症、胆道炎症等多因素相关，患者多出现腹痛、发热等症状，易引发胰腺脓肿、呼吸衰竭等并发症［1］。开腹胆总管切开取石T管引流术（open chole docholithotomy T－tubl dra inage，OCTD）为传统手术方法，虽可清除胆道结石，缓解患者临床症状，但手术创伤较大，不利于患者术后恢复。随微创理念发展，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查切开取石术（lparoscopy com bined with choledochoscopy choledocholithotomy for com mon bile duct exploration，LCBDE）因具有创伤小等优势在临床得到广泛应用。本研究分析LCBDE对胆石症所致ABP的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年12月至2019年2月商水县人民医院收治的86例胆石症所致ABP患者，按手术方法分为对照组和观察组，各43例。对照组：男29例，女14例；年龄 38～63岁，平均（47 05±4 28）岁。观察组：男28例，女15例；年龄37～62岁，平均（46 82±4 53）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（均P＞0 05）。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经商水县人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准纳入标准：（1）经临床确诊为胆石症所致ABP；（2）符合手术指征。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并全身性严重感染；（3）麻醉禁忌。

1.3 手术方法两组术前均接受血、尿、心电图等常规检查，禁食禁水，持续胃肠减压，营养支持，术中密切监测患者生命体征。给予对照组OCTD：全身麻醉，经腹直肌旁做切口（约12 cm），逐层切开皮肤、皮下组织，常规切除胆囊，探查胆总管，清除结石；纤维胆道经探查确认无遗漏，置入T管，胆总管常规缝合，于温氏孔放置腹腔引流管，术后常规留置引流管。给予观察组LCBDE：气管插管静脉复合全身麻醉，采用四孔法，脐下缘做切口（约1 0 cm），建立人工气腹，气腹压力10～12 mm Hg（1 mm Hg＝0 133 kPa）；置入腹腔镜探查，明确胆囊、胆总管、肝总管组织关系，于剑突下、右锁骨中线肋缘、右腋前线肋缘下分别做切口，置入辅助器械，解剖calot三角，辨认胆总管、胆囊管、肝总管；常规切除胆囊，显露胆总管上段前壁并纵行1～2 cm，经剑突下置入胆道取石钳，直至胆管切口，取石，冲洗胆道，经右锁骨中线肋缘下置入纤维胆道镜，使用胆道镜网篮取尽结石；确认胆总管、一二级肝管无结石遗留，置入T管缝合，于锁骨中线肋缘下切口引出T管，于胆囊窝留置1根腹腔引流管并于右腋前线切口引出。两组术后均接受常规抗感染措施。

1.4 观察指标（1）术前、术后7 d患者血清C反应蛋白（C－reactive protein，CPR）、淀粉酶（amylase，Amy）水平。取空腹静脉血5 mL，离心（3 000 r·min－1，10 min）处理，取血清，使用全自动酶标仪测定CPR水平，检测仪器购自重邦企业（天津）国际贸易有限公司，检测试剂盒购自南京建成生物工程研究所；使用生化自动分析仪，以干式生化法测定血清Amy水平，检测仪器购自北京泰林东方商贸有限公司，检测试剂盒购自基蛋生物科技股份有限公司。（2）术后康复情况：术后胃肠功能恢复时间、住院时间。

1.5 统计学方法采用SPSS 22 0统计软件处理数据。CPR、Amy、术后胃肠功能恢复时间及住院时间以均数±标准差（±s）表示，组内手术前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验。P＜0 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清CPR、Amy水平术前，两组血清 CPR、Amy水平比较，差异无统计学意义（均P＞0 05）；术后7 d，两组血清CPR、Amy水平均较术前降低，且观察组血清CPR、Amy水平均较对照组低，差异有统计学意义（均P＜0 05）。见表1。

表1 两组患者术前和术后7 d血清CPR、Amy水平比较（±s）

表1 两组患者术前和术后7 d血清CPR、Amy水平比较（±s）

注：与同组术前比较，a P＜0 05；与对照组术后7 d比较，b P＜0 05；CRP—C反应蛋白；Amy—淀粉酶。

组别 例数 CPR／（mg·L－1）Amy／（U·L－1）7 d对照组 43 87.39±6.98 16.84±1.31a 338.48±12.53 93.71±7.56术前 术后7 d 术前 术后a观察组 43 87.67±7.13 10.96±1.12ab 340.75±12.36 53.42±7.21ab

2.2 术后康复情况观察组术后胃肠功能恢复时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（均P＜0 001）。见表2。

表2 两组患者术后康复情况比较（±s）

表2 两组患者术后康复情况比较（±s）

组别 例数 术后胃肠功能恢复时间／d 住院时间／d对照组10.093 10.372 P 43 2.71±0.68 13.57±2.34观察组 43 1.42±0.49 9.46±1.13 t＜0.001 ＜0.001

3 讨论

ABP患者早期无明显症状，保守治疗短期内可缓解患者胰腺炎症状，但若胆道结石未清除，会导致胆源性胰腺炎复发，临床积极探讨一种最佳手术方法对提高临床效果尤为关键。OCTD为传统手术方法，在临床应用时间较长，但手术切口较大，改善患者预后方面效果欠佳［2］。随临床医学发展，腹腔镜技术不断成熟，LCBDE逐渐广泛被应用于胆石症所致ABP患者的临床治疗。与OCTD相比，LCBDE具有以下优势：（1）对胆道、腹腔干预较少，可减轻手术创伤，利于促使患者术后胃肠功能恢复；（2）微创手术切口较小，可减轻切口术中缝合牵拉疼痛，降低患者术后疼痛度；（3）并发症较少，可降低患者术后出血、胆道狭窄、皮下水肿、腹膜炎发生风险。本研究结果显示，观察组术后胃肠功能恢复时间、住院时间均较对照组短，表明LCBDE可缩短患者术后胃肠功能恢复时间，加快康复进程。Amy主要用于ABP诊断，其表达水平越高，疾病越严重；CPR为急性时相蛋白，正常情况下其表达水平较低，在机体细菌感染、组织损伤后，其表达水平显著升高［3］。本研究结果显示，术后7 d观察组血清CPR、Amy水平均较对照组低，表明两者联合可降低血清CPR、Amy水平。此外，LCBDE术中若难以短时间内取尽结石，不可一次强求取尽，应在二期胆道镜下取石［4］。

综上所述，对胆石症所致ABP患者实施LCBDE可降低血清CPR、Amy水平，缩短术后胃肠功能恢复时间，促使患者尽早康复出院。