出血性脑卒中患者围术期的整体护理体会

孟 琳

郑州市第三人民医院，河南 郑州 450000

出血性脑卒中因患者情绪激动、过度操劳、用力排便等导致恶心呕吐、头痛、颅内压增高等，患者数分钟后出现血压急剧升高，引起脑血管的破裂出血。基底节区的壳核是出血最常见的发生部位，可波及内囊，因而患者可出现病灶对侧偏瘫、深感觉障碍、双眼向病灶侧凝视，以及同向性偏盲等。出血性脑卒中具有发病突然、并发症多，以及致残率和病死率高的特点，在原国家卫计委2016年公布的城镇居民死因中，位居第三[1]。出血性脑卒中的常见原因包括高血压、糖尿病、肥胖等，尤其是不规律服药的高血压患者，往往在过度劳累、剧烈运动以及用力时发病。出血性脑卒中严重危及人民的生活质量的生命安全，大部分出血性脑卒中患者须及时手术清除血肿、降低颅内压、防止脑疝，以改善患者的预后[2-3]。术后患者可能出现躁动不安或术中出血止血不彻底，导致各种并发症，如切口或颅内感染、呼吸道感染、脑缺血、继发性颅内出血、应激性溃疡等，因此，加强围术期各个环节的护理工作，对改善患者的预后起着不可或缺的作用[4-6]。这就要求护理人员术后严密观察，若出现血压持续升高、瞳孔不等大、患者渐行性意识障碍或肢体活动障碍，须及时通知主管医生进行头颅CT检查。

整体护理是一种新兴的护理工作模式，是指在现代护理观的指导下，以护理程序为核心，将护理管理和临床护理的各个环节形成一个系统[7-8]。整体护理实质上是一种护理行为的指导思想或是一种护理观念，强调的是以人为中心，以护理程序为基础框架，把护理程序系统化地运用于临床护理及管理中，从而满足患者生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需求[9-12]。整体护理要求护理人员除应加强对患者自身的照顾外，还应注意患者的心理状态、所处环境以及物理因素等对康复的影响[13]。本次研究选取2017-01—2019-09在郑州市第三人民医院接受手术治疗的72例出血性脑卒中患者，随机分为2组，分别实施围术期常规护理及在常规护理的基础上进行的整体护理，观察2组患者的效果及患者或家属对护理工作的满意度，并进行对比分析。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2017-01—2019-09在郑州市第三人民医院接受手术治疗的72例出血性脑卒中患者，所有患者根据病史、临床表现，以及头颅CT、MRI检查明确诊断为出血性脑卒中。本组患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。随机分为2组，每组36例。对照组男24例，女12例；年龄44～71岁，平均57.23岁；微创钻孔引流术21例，开颅血肿清除术15例。观察组男25例，女11例；年龄43～72岁，平均57.26岁；微创钻孔引流术22例，开颅血肿清除术14例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法对照组实施常规护理，观察组在常规护理的基础上实施整体护理。

1．2．1 常规护理：①术前遵医嘱规范应用脱水、降低颅内压、控制血压、止血，以及保护胃黏膜等药物；迅速完成各项术前准备工作。②术后密切监视患者的意识、体温呼吸、脉搏、血压，以及氧饱和度等生命体征[4]。对放置引流管的患者，保持引流管通畅，遵医嘱规范应用尿激酶进行冲洗引流。加强脱水、降低颅内压、控制血压、止血，以及保护胃黏膜等药物的用药管理，熟知药物配伍禁忌，以免发生不良反应；保持呼吸道清洁、通畅，及时清除呼吸道内的痰液和分泌物。对于呼吸困难、需行供氧措施的患者，做好供氧设备的护理，防止发生肺部感染。

1．2．2 整体护理：①患者入院后开放绿色通道，快速建立静脉通路。建立出血性脑卒中护理小组，便于多学科的沟通，做好病情的评估和护理干预措施。除特殊原因外，应协助患者迅速完成颅脑CT、MRI影像学检查，以明确诊断，为患者争取手术治疗的时间。②术后依据患者及家属的认知需求、生命体征、吞咽功能、进食效果进行评估，以选择营养支持的方式和改变营养支持方式的时机，以维持患者的营养、防止水和电解质紊乱和酸碱失衡。③对留置尿管的尿失禁患者，要建立排尿日记、执行饮水计划。保持管道通畅，定期进行消毒、冲洗和更换尿管，防止发生泌尿系感染。④及时与患者沟通，说明康复治疗(物理、作业、语言等)的方法、目的，以及早期康复训练和护理对功能恢复、治疗效果的重要意义，可举例说明早期康复训练和护理愈早，愈有助于预防发生关节畸形、肢体挛缩，以及深静脉血栓形成，增强患者的治疗信心。⑤对于偏瘫患者，进行翻身、患侧及健侧坐起、穿脱衣裤、洗脸、刷牙、梳头、吃饭等作业护理，增强其日常生活活动能力。⑥保持床单整洁、干燥，并定期为患者翻身及变换体位，对受压部位和下肢进行按摩，促进血液循环，防止形成压疮。⑦运用电疗、软组织牵引技术、关节活动技术和针灸等，促进肢体功能的恢复。⑧依据患者的年龄、性别、社会经济状况、文化程度，以及家庭支持等条件，通过书面教育、手册、视频、广播、讲座等多种形式进行健康教育，使患者掌握出血性脑卒中术后的康复知识，以改善其不良行为及结局。

1．3观察指标及评定标准入院时和术后1个月采用采用简式Fugl-Meyer运动功能评定量表(FM)评估患者的运动功能，分值越高表示运动功能恢复越好。采用日常生活能力Barthel指数(BI)评估患者的日常生活能力，量表包括吃饭、穿衣、走路、大小便等几大项，满分100分，分值越高表示日常生活能力越好。采用简明精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评定患者的认知功能，总分范围0～30分，27～30分为正常，<27分为认知功能障碍，其中21～26分为轻度智障，10～20分为中度智障，0～9分为重度智障。根据患者的文化水平调整正常界值标准，文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。

采用我院自制的护理满意度调查问卷评定患者或家属对护理的满意度，总分值100分，其中满意为80～100分，较满意为60～80分，不满意为60分以下。满意度=(满意+较满意)/总例数×100%。

2 结果

2．12组入院时及术后1个月运动功能评分、日常生活能力及认知功能评分比较2组患者入院时的运动功能评分、日常生活能力及认知功能评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1个月，2组运动功能评分、日常生活能力及认知功能评分均较住院时显著改善，观察组患者的改善效果优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别n运动功能评分日常生活能力认知功能评分入院时术后1个月入院时术后1个月入院时术后1个月观察组3637.52±3.8274.45±6.8628.68±2.4757.64±5.149.66±1.3518.25±2.52对照组3638.26±3.2450.48±6.6227.76±2.5640.46±5.229.68±1.2912.66±2.24t值0.86615.0861.55214.0710.0649.948P值0.3780.0000.1250.0000.9490.000

2．22组患者或家属对护理的满意度比较观察组术后1个月的临床疗效显著，优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者或家属对护理的满意度比较 [n(%)]

3 讨论

脑卒中是中老年人群的常见病，多有高血压史多年，处于高血压极危期[14-15]，其特点是发病率高、致残率高、病死率高等，且任何季节可发病，其中春冬两季是发病高峰期，随着人口老龄化进程的加快及生活方式和生活习惯的变化，出血性脑卒中的发病率呈逐年升高的趋势，对居民的健康及生命安全带来严重危害[16]。出血性脑卒中多是由于大脑中动脉、椎动脉或颈内动脉颅外段狭窄、闭塞或血栓形成等导致患者出现共济失调、眩晕、肢体麻木、神经功能缺损症状症状。流行病学调查研究显示[17-18]，出血性脑卒中占全部脑卒中患者的20%～30%，急性期的病死率可达30%～40%，1 a内病死率高达60%，且40%的存活患者可遗留严重残疾。脑出血性脑卒中可导致患者神经功能损伤，呼吸、循环等多系统功能障碍，其治疗难度大，致残率及病死率较高，多需手术治疗[19-20]。因此，加强围术期的护理工作对改善患者的预后至关重要。医护人员操作时严格遵循无菌操作规范，换药时注意观察切口是否出现皮下积液及敷料情况。因颅脑手术术中操作破坏了血脑屏障，术后易发生颅内感染[21]。患者术后应绝对卧床休息3 d，保持大小便通畅，避免嘈杂，以减少不良刺激。术后还应严密观察患者意识障碍程度、头痛情况以及有无癫痫发作、肢体功能障碍等，可应用扩容药物进行扩容，改善患者的脑部微循环，保证组织的氧供，预防脑血管痉挛的发生。昏迷患者需保持头偏向一侧，以免引起窒息。因患者卧床时间长，易导致坠积性肺炎，巡护时注意观察，并告知陪护家属协助患者翻身、扣背[22-23]。对于意识清醒的患者，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，可给予雾化吸入化痰药物，稀释痰液。对于痰液较多的患者，注意及时对其进行吸痰，并提醒陪护家属注意观察。若患者术后出现继发性颅内出血，可出现渐进性意识障碍、瞳孔不等大等圆、肢体活动障碍等，此时需及时联系管床大夫及时进行头颅CT检查。另外，患者家属因缺乏相应的医学知识，常出现恐惧、焦虑心理，护理人员应向其详细讲解疾病相关知识，使其增加了解，能够鼓励患者积极面对，树立康复的信心。

整体护理强调以现代护理观为指导，而现代护理观是人们对现代护理总的看法，现代护理观建立在现代医学模式的基础之上[24]。在护理学的体系中，护理框架包括人、健康、环境、护理四个基本概念，以往人们对其具体内涵了解有限，且不同的见解较多，从而出现了各种派别的护理模式[25]。随着医学模式的改变，护理学科已经超出原有的只对患者身体的护理，护理场所也由医院扩大到社会、社区和家庭。现代医学模式认为，健康不仅是躯体没有疾病，还应包括心理健康和社会适应能力[26]。因此，护理也应把患者作为一个整体看待，根据患者身体、心理、社会、文化的需求，提供最佳的整体化护理，由此临床护理及护理管理逐渐形成整体护理观。一方面，临床护理时应将患者视为一个整体，即病与病人为一个整体，将患者与社会及其生存的整个外环境视为一个整体，将患者从入院到出院视为一个连续的整体；另一方面，将护理观视为一个整体，患者从入院到出院的护理是不间断的、系统的、连续的，并且护理是主动的、积极的、全面的、整体的，既有身心方面，也有疾病的预防、保健、康复指导等方面[27]。

随着社会的进步、科技的发展，居民对卫生保健的需求日益增加，特别是卫生保健事业的巨大进步使人类期望寿命延长，从而出现老龄人口增多，其所需的护理照顾也急剧增加。随着护理发展阶段来到以健康为中心开展护理活动，护士的角色也已不是单纯的照顾患者，其角色将是多方位的。整体护理是利用一切可能的资源，延伸和拓宽护理层次，将出血性脑卒中患者的心理护理、用药管理、影像学检查、并发症管理、排便管理、早期康复护理，以及健康教育纳入到护理服务的范畴内，以改善患者的运动功能，提升日常生活能力及认知功能，满足其回归家庭和社会后的健康需求[8]。

本次研究中，术后1个月时，围术期在常规护理的基础上实施整体护理的出血性脑卒中患者与实施常规护理的患者相比，其运动功能评分、日常生活能力及认知功能评分更优，患者或家属对护理工作的满意度也更高，与相关研究结果一致[6]，充分表明将整体护理程序贯穿于出血性脑卒中的救护、诊治和康复的每一个环节中，有助于患者各项功能的康复，效果肯定。