多模式影像指导下超时间窗的前循环大血管闭塞急性脑梗死患者血管内治疗单中心临床经验

尹帅领 王海波 康 泰 刘 立 连鸿凯

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007

随着社会的发展，在我国缺血性脑血管病的发病率呈现逐年上升的趋势。脑梗死具有高致残性、致死性，已成为严重危害人民健康和生命的重大疾病之一。急性脑梗死患者尽早恢复缺血区脑组织的血流灌注，对患者的预后有十分重要的作用[1-2]。随着越来越多的科研人员对急性脑梗死患者进行了深入的研究，近年来新的实验结果不断出现，给治疗脑卒中及改善脑卒中患者的预后提供了越来越多的证据。最新的急性脑卒中治疗指南指出，对急性脑梗死患者最有效的治疗方法是尽可能短的时间内恢复梗死区的血流灌注，包括时间窗内的静脉溶栓和血管内机械取栓。既往研究证实在发病6 h内进行静脉溶栓是有效的[3]，但对于而由大血管闭塞引起的急性脑梗死即使在时间窗内进行静脉溶栓，血管的再通率依然很低只有4%～32%[4]。而以机械取栓为主的血管内介入治疗因可适当延长时间窗、提高闭塞血管的再通率等优势。特别是2015年在新英格兰医学杂志上连续发表的关于急性脑梗死的5项RCT试验的阳性结果[5-9]，共同得出发病6 h内的前循环大血管闭塞的脑梗死患者静脉溶栓联合机械取栓为主的血管内治疗效果优于单纯静脉溶栓的结论。对于发病时间在6～24 h的前循环大血管闭塞的患者，符合DAWN或DEFUSE-3研究入组标准的时间，也可以行血管内介入治疗，但对于严重超时间窗的病人介入治疗目前报道的不多。回顾性分析了郑州中心医院近半年多来前循环大血管闭塞的超时间窗的急性脑梗死患者在多模影像指导下采用机械取栓开通血管治疗的病例。

1 材料与方法

1．1临床资料收集郑州中心医院2018-02—2018-10收治的前循环大血管闭塞的超时间窗的10例患者接受动脉血管治疗，所有患者术前接受多模态影像学评估，均为男性，年龄33～69岁，症状持续存在或进行性加重，所有患者术前NIHSS评分平均为4～19分，发病到接受血管再通治疗平均时间为63.9(9.5～386)h，其中高血压7例，糖尿病2例，脑梗死病史4例，冠心病2例；入选标准：头颅CT检查排除颅内出血和占位性病变，无严重心脏、肝、肾疾病，磁共振或CTA检查显示有大血管闭塞，且灌注加权成像 PWI与弥散加权成像DWI不匹配，患者或家属签署知情同意书排除标准与 PEREIRA 等[10]报道相同，专门医师(均经标准化培训)对临床结果进行评估，患者资料见表 1。

表1 患者一般资料

注：RC右侧颈内动脉，LC左侧颈内动脉，RM右侧大脑中动脉，LM左侧大脑中动脉

1．2治疗方法患者急诊入院后急查血常规、生化、凝血功能、传染病、心电图(如患者既往无血液病病史不必等这些检查结果)、头颅CT排除颅内出血后，给予多模式磁共振(MRI+MRA+MRP+DWI)或CTA、CTP等检查。了解有无大血管闭塞及有无缺血半暗带，如果大血管闭塞且PWI>DWI不匹配，与患者家属沟通后家属同意即急诊行脑血管造影并尝试机械开通闭塞血管。

能配合患者在局部麻醉完成手术，如患者不能配合需由麻醉师全身麻醉后完成手术，术中给予肝素(60 U/kg)，术中血管一旦开通即将血压控制在140/90 mmHg以下，术中一旦造影明确血管闭塞的部位后，在路径图下，沿通过颅内支持导管辅助微导丝技术将微导管送至闭塞血管部位远端，造影证实在血管真腔后，将可回收取栓支架Solitaire FR(美国ev3公司)送至病变血管作机械取栓术，支架释放后局部常规给予替罗非班液8 mL(替罗非班 山东鲁南贝特12.5 mg+生理盐水200 mL)缓慢注射，血管开通后替罗非班液以6 mL/h持续泵入24 h。术中如果支架取栓后证实患者为动脉硬化性狭窄，观察30 min如果前向血流能维持在2b级结束手术，如果血流不能维持行血管成形(仅1例病人行球囊扩张，其余取栓后血流均能维持)，使前向血流维持在2b级以上。24 h后给予双联抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片(德国Bayer公司)300 mg、氯吡格雷(法国 Sanofi 制药公司)300 mg)重叠4 h后停用替罗非班液。见图1(患者术前多模磁共振及手术前后图像)。

注：A：MTT；B：TTP；C：CBF；D：CBV；E～F：DWI；G：MRA；H：术中造影显示：右侧颈内动脉闭塞；I：血管开通后正位造影；K：血管开通后侧位造影

图1术前多模磁共振显示：右侧颈内动脉闭塞；右侧大脑半球MTT、TTP明显延长，CBF明显降低，CBV减低不明显，CBF>CBV

Figure1Preoperative multi-mode magnetic resonance imaging showed：right internal carotid artery occlusion；right cerebral hemisphere MTT and TTP were significantly prolonged，CBF was significantly reduced，CBV was not significantly reduced，CBF>CBV

1．3术后处理和随访术后患者服用阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀钙40 mg(立普妥 美国 辉瑞公司)，连续服用6个月后停止服用氯吡格雷。服药期间注意观察患者有无黑便、小便颜色及有无牙龈出血、球结膜出血的等情况，若有出血征象经专科医师评估必要时至少停用一种抗血小板药物。3个月后复查颈部血管超声、经颅多普勒超声或MRACTA以及血常规、肝、肾功能等。

通过门诊随访和电话随访对患者跟踪随访，对患者神经功能和社会生活能力进行评估评估。

1．4观察指标评估患者术后24 h及14 d的 NIHSS评分及神经功能变化情况，评分降低4分或完全改善为治疗有效，随访观察患者术后90 d mRS的评分，0～2分的为临床预后良好。

1．5统计学分析采用 SPSS 16.0 统计软件进行统计学分析 计量资料用中位数，计数资料用中位数和百分数计量资料比较用 Wilcoxon 符号秩检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

10例患者血管再通率为100%，术后1例出现无症状蛛网膜下腔出血，2例出现灶内渗血，均为超过24 h患者，1例血管开通后再次闭塞，1例出血脑疝死亡，治疗后14 d NIHSS 评分(5±2)分，低于入院时的(10.5±6.5)分，差异有统计学意义(P<0.01)。3个月预后良好9例(90%)，死亡1例(10%)。

3 讨论

2015年发表的5个大型RCT试验均针对前循环大血管急性闭塞，在发病8 h内行机械治疗。DAWN及DEFUSE-3试验证实发病在24 h内的急性脑梗死患者在经过多模式影像学评估如果缺血半暗带可行机械取栓术，但对于发病超过24 h的急性脑梗死患者目前尚无大型试验证实机械取栓的有效性及时间窗，为此，本文观察超时间窗的前循环大血管闭塞10例患者，全部患者发病时间均>8 h，其中>24 h患者4例，在经过充分多模影像指导下行血管内介入治疗，闭塞血管再通率100%，病死率10%，术后90 d 9例取得良好临床预后，术后90 d mRS评分较术前比较明显改善(P<0.01)。目前对于急性大血管闭塞的脑梗死患者行机械取栓可明显改善临床预后，但由于脑组织在血流完全阻断后4～6 min即发生坏死，因此既往的研究都在积极的追求“时间窗”，能在尽可能短的时间对病人进行救治，但能在“时间窗”来到医院并且能得到救治的急性脑梗死患者很少，因此我们尝试在多模影像指导下利用“组织窗”来判断患者有无缺血半暗带来选择合适的病人行机械取栓术，积极挽救缺血半暗带是救治急性脑卒中的关键所在，尽快恢复病变部位血流灌注、挽救濒临死亡的脑细胞是目前最有效的方法，可明显降低患者的致残率和致死率[8]。HE等[9]报道21例椎基底动脉闭塞的患者接受血管再通治疗，再通率为 95.2%，术后30 d恢复情况，90.5%患者病情稳定或改善。本组90%患者病情稳定或改善，是因患者术前均接受严格的影像学评估，只有在明确有明显缺血半暗带的情况下才实施血管内治疗，且术中不追求影像学的完美，只要血流能维持在2b以上并持续在30 min不需要进一步治疗。DAWN试验及DEFUSE-3试验的发表进一步证实了只要影像学上PWI与DWI存在不匹配，即存在缺血半暗带，即被认为可进行机械性血管开通治疗，但该2组病例发病时间最长24 h，我们进行了大胆的探索，该组病例发病最长发病时间386 h。因此通过多模影像学评估患者是否存在缺血半暗带是决定超时间窗患者是否接受进一步血管介入治疗的关键因素。

对于进行机械性血管内治疗患者的临床预后与术中是否出现并发症密切相关，超时间窗的急性脑梗死患者，除了需要通过充分的影像学评估判断是否有治疗的组织窗 还要评估是否有术后高灌注损伤导致严重并发症的风险。NATARAJAN 等[11]研究分析大血管闭塞或重度狭窄所致的急性脑梗死患者在发病 8 h 后和脑卒中醒后接受血管内介入治疗，术后66.7%患者血管部分或完全再通，术后90 d 评估的良好预后(mRS 评分≤2)患者占20%全因病死率为33.3% 颅内出血的发生率30% 。本组患者再通率为100%，但术后90 d良好预后(mRS 评分≤2)患者占90%，术后再灌注出血死亡1例。血管内再通的介入治疗是治疗急性大血闭塞的有效方法[8]。

本文显示，对于前循环大血管闭塞患者，在充分影像学评估下(即PWI与 DWI不匹配) 即使患者超过24 h仍能够从血管内治疗中收益。我院为高级卒中中心，每年静脉溶栓300多例，动脉治疗100多例。患者在急救车上即完成问诊、检查、抽血，如果可以缺血性卒中患者立即通知神经内科溶栓二线在急诊科等候，一旦CT扫描无出血而且根据体格检查诊断为缺血性脑卒中的患者立即给予静脉溶栓治疗，怀疑大血管闭塞的患者同时给予影像学评估通知介入科医师，超时间窗的病人到院立即启动多模式磁共振影像评估，如果发现大血管闭塞且有明显缺血半暗带区的立即启动动脉治疗程序。在最短的时间内给予急性脑卒中患者以最有优的治疗方法。

本组研究的局限在于样本数少，不能得出较全面的结论，但一定程度上能说明对于前循环大血管急性闭塞的超时间窗患者，在充分的影像学评估前提下实施血管内治疗是安全、有效可行的。还需要扩大研究患者样本数 进一步探索对前循环大血管闭塞患者做血管内治疗的有效性及安全性，从而使更多的患者受益。