血小板增多导致血清假性高钾的修正

瞿晓媛，徐益恒，邰文琳，李劲榆

（昆明医科大学第二附属医院检验科，云南昆明 650101）

血小板增多症是指循环血液中血小板数量异常增多，包括原发性血小板增多症和继发性血小板增多症，常见于骨髓增殖性疾病、急性炎症、急性失血、溶血、大手术和脾切除术后及肿瘤等[1]，均可导致假性高钾血症。假性高钾血症是一种体外血清钾浓度升高，同时血浆钾浓度正常的现象，它和血小板数量之间有着显著的相关性[2]。而血浆样本由于加入肝素锂抗凝，抑制了血小板活化，避免血小板内钾离子释放从而提供一个真正的生理性钾离子水平。尽管许多研究文献和病例报道中提出该现象，但临床医生和实验室人员仍缺乏相关的意识[3]。2006 年Sevastos 等人[4]综合先前报道的各种情况导致的假性高钾血症的现象，提出血清和血浆钾浓度之间的差值（Dk） 和一个新的指标Dk100（即Dk×100 000/血小板），用于评估假性高钾血症时血小板增多对血清钾所造成的影响程度。目前国内关于血小板增多与假性高钾血症的相关研究绝大多数为个案病例报道[5-6]，并没有做到全面系统的量化血小板数量与钾离子浓度之间的相关关系。因此，笔者对血小板增多患者的血清钾与血浆钾差异值（DK＝血清钾-血浆钾） 和血小板之间的关系研究[4]，得到一种准确修正钾值的计算公式，从而估算真正的血钾值。

1 材料与方法

1.1 材料收集

2016 年4 月，2019 年3～7 月在昆明医科大学第二附属医院就诊的血小板数量＞400×109/L 的住院患者52例，其中血液恶性肿瘤23例，感染15例，血小板增多症7例，外伤4例，大出血2例，脾切除术后1例，血小板在400×109/L～1 300×109/L 之间呈轻度或中、重度增多者，男性30例，年龄（42.5±21.7） 岁；女性22例，年龄（38.4±23.4） 岁。

1.2 血液病诊断标准

本研究血液病患者诊断标准均参考《血液病诊断及疗效标准》[7]，患者均行骨髓细胞学、流式细胞学、遗传学及分子生物学检查。

1.3 方法

1.3.1 血细胞分析 使用SYSMEX XE-2100 全自动血细胞计数仪，采用含EDTA-K2 的血细胞分析专用采血管采集静脉血2 mL，颠倒混匀，2 h 内上机检测。

1.3.2 血清钾离子浓度 使用VITROS 5.1 FS 全自动生化分析仪，采用含惰性分离胶和促凝剂的生化分析采血管采集静脉血2 mL，采血后立即颠倒混匀，静置30 min，3 000 r/min 离心5 min 分离血清，上机测定血清钾浓度。

1.3.3 血浆钾离子浓度 采用VITROS 5.1 FS 全自动生化分析仪，使用含肝素锂抗凝的生化分析采血管采集静脉血2 mL，采血后立即颠倒混匀，3 000 r/min 离心5 min 分离血浆，上机测定血浆钾浓度。

1.3.4 计算DK 值 DK（K-difference） ＝血清钾-血浆钾。

1.4 统计学处理

统计数据使用SPSS 统计软件包处理，进行相关分析，直线回归分析，多重线性回归分析。

2 结果

2.1 血小板数量与血清钾直线回归分析

血小板数量（x） 与血清钾（y） 分析结果显示回归方程y＝0.001x＋4.019（r＝0.507，P＜0.001）。血小板数量（x） 与血浆钾（y） 分析结果显示回归方程y＝0.0001x＋4.028（r＝-0.051，P＝0.721）。见图1、图2。

2.2 DK 值与相关检测项目

图1 血小板数量与血清钾直线回归分析结果Fig.1 Results of linear regression analysis of platelet count and serum potassium

图2 血小板数量与血浆钾直线回归分析结果FIG.2 Results of linear regression analysis of platelet count and plasma potassium

WBC、RBC、HCT、MCV、MPV、Cr 和年龄多重相关分析结果，见表1。

DK 值与各测试项目多重分析结果显示，血小板数量与DK 值的相关系数值r＝0.643（P＜0.001），血小板平均体积与DK 值的相关系数值r＝0.29（P＝0.002），红细胞数量与DK 值的相关系数值r＝-0.235（P＝0.048）。此 外，WBC、MCV、HCT、Cr 和年龄与DK 值之间无相关关系，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 逐步分析法筛选自变量拟合较优的模型

DK 值为应变量，对PLT、MPV、WBC、RBC、MCV、HCT、Cr、年龄8 个不确定变量进行逐步回归分析结果显示，PLT 和MPV 为有意义的自变量。血小板数量（x） 与DK 值（y） 进行直线回归分析结果显示，回归方程B:y＝0.001x-0.009（r＝0.754），血小板平均体积（x） 与DK 值（y） 进行直线回归分析结果显示，回归方程C:y＝0.124x-0.453（r＝0.444）。逐步回归分析变量筛选结果见表2。

2.4 估算血钾值的计算公式

根据逐步分析的结果，入选的血小板数量、血小板平均体积两个变量均有统计学意义。血小板数量（x1） 和血小板平均体积（x2） 与DK 值（y） 进行多重回归分析结果显示，回归方程A:y＝0.001x1＋0.078x2-0.656（r＝0.801），血小板数量（x） 与DK 值（y） 进行直线回归分析结果显示，回归方程B:y＝0.001x-0.009（r＝0.754），血小板平均体积（x） 与DK 值（y） 进行直线回归分析结果显示，回归方程C:y＝0.124x-0.453（r＝0.444）。见图3、图4。

2.5 使用修正公式估算血钾值的有效性检验

使用DK 值与血小板数量和血小板平均体积多重回归分析得到的回归方程A 进行血清钾的修正，血浆钾（x） 与修正的钾值（y） 相关性分析结果显示：y＝0.065x＋0.967（r＝0.863）。使用DK 值与血小板数量直线回归分析得到的回归方程B 进行血清钾的修正，血浆钾（x） 与修正的钾值（y） 相关性分析结果显示：y＝0.14x＋1.03（r＝0.914），见图5、6。

表1 DK 值与各测试项目多重回归分析结果Tab.1 DK value and multiple regression analysis results of each test item

表2 逐步回归分析变量筛选结果Tab.2 Results of stepwise regression analysis of variables selection

图3 血小板数量与DK 值直线回归分析结果FIG.3 Results of Linear regression analysis of platelet count and DK value

图4 血小板平均体积与DK 值直线回归分析结果FIG.4 Results of Linear regression analysis of mean platelet volume and DK value

图5 血浆钾与公式A 修正的钾值相关分析结果Fig.5 Analysis results of the correlation of plasma potassium and potassium value modified by formula A

图6 血浆钾与公式B 修正的钾值相关分析结果Fig.6 Analysis results of correlation of plasma potassium and potassium value modified by formula B

3 讨论

血钾是一种维持电解质平衡的重要离子，同时也是细胞电信号传导的重要载体。血清钾浓度高于5.5 mmol/L 称为高钾血症。导致高血钾的因素有饮食或医源性摄入过度、细胞内释放或转移，或由于肾功能不全、使用保钾利尿剂等，当患者出现高钾血症时，临床上会表现出神经肌肉症状，如震颤、肌肉酸痛、感觉异常、软弱、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血的现象，同时，神经及神经肌肉连接处兴奋性抑制及心肌膜电位改变，可导致心内传导阻滞，出现心动过缓、心室纤颤及心律不齐[8]，表现为心电图异常，T 波高尖、Q-T 间期缩短、ORS 波增宽等，引起循环功能衰竭[9]。临床医生必须尽早发现，积极采取相应措施及时纠正患者电解质失衡。而假性高钾血症是一种体外血清钾浓度升高，同时血浆钾浓度正常的现象，其定义是受检血液样品在严格的采集技术，保持室温和采集后1 h 内完成测试的条件下血清钾浓度超过血浆钾浓度0.4 mmol/L 时为假性高钾血症，它和血小板计数之间有着显著的相关性[10]。Mark 等发现血清钾浓度与血小板计数呈正相关，即使血小板计数在正常范围内，血清钾浓度仍高于血浆钾[11]，只是其差别较小，不影响临床判断[12]。因为增高的血清钾浓度并不能反映体内的钾离子水平，通常没有高血钾的临床症状和相应的心电图改变，不需要采取紧急治疗措施，临床不多见。

由于诊断高钾血症依赖于实验室检测的血钾值，但血小板增多可引起血清钾离子水平假性增加，如果未能正确认识到假性高钾血症，将会给临床医生带来误导误治[13]。工作中就遇到过，其中一例是一患者住整形科准备手术，术前常规检查血细胞分析时，发现血小板增高、大血小板，仪器报警提示复检，显微镜下观察到血小板明显增多且大小不均，查看血电解质发现该患者反复检测血清钾均增高，查阅资料确定血清钾增高是由于血小板增高所致，遂通知临床及检验科相关工作人员应复查血清钾，使用普通采血管及含有肝素的抗凝管同时检测血清及血浆钾，结果血清钾仍然高，而血浆钾在参考范围内，但检验科值班人员查看历史记录后仍向临床报告血清钾结果，但患者临床上无高血钾表现，终使患者未能按期治疗出院观察，后经查证实为一骨髓纤维化病患者。故提示临床医生，当血清钾检测显示有高钾血症时，应注意观察患者是否有高血钾所致的临床表现，同时查看患者血小板是否增多，以排除假性高血钾，避免盲目增加药物剂量，引起医源性低钾血症。另外，当血清钾检测正常，但处于参考值范围内的低水平且合并临床低钾诱因时，则应排除低钾血症的可能。

1958 年Hartmann 等人[14]首次提出血小板增多时，血液凝固过程中血小板会释放出大量的钾离子造成假性高钾血症。1993 年Wulkan 等人[15]的研究发现血清钾水平与血小板数量呈高度正相关，估计血小板数量每增加100×109/L，血清钾水平将增加0.07～0.15 mmol/L。2006 年Sevastos 等人[16]指出血钾水平假性增加是由于血清样本在血液凝固过程中，血小板活化，发挥黏附、聚集、释放、促凝、血块收缩等功能，导致血小板内钾离子大量释放引起血清钾离子水平假性增高，而使用肝素锂抗凝的血浆样本测量钾离子可得到真实的血钾值。尽管许多医院为了避免假性高钾血症而使用含有肝素抗凝的采血管检测血浆钾[17]，但这样会因使用另一个肝素抗凝采血管取血样而给患者造成进一步的经济负担。

本研究对血小板数量与血清钾和血浆钾的关系进行分析的结果显示，随着血小板数量的增高，血清钾呈现增高的趋势，而血浆钾水平基本无变化，说明血浆钾检测更接近体内真实水平，在血小板增多症的患者中血清钾与血浆钾之间的差距也越来越明显。由此可以看出，同一患者的血清钾和血浆钾之差（DK 值） 反映了血液标本凝固时产生的钾离子增多。为了解还有哪些因素的影响会造成钾离子水平的假性增高，笔者先通过逐步回归分析发现DK 值与PLT 和MCV 两个变量具有统计学意义，即为入选变量。而DK 值与其他变量WBC、MCV、HCT、Cr 和年龄之间无相关关系，差异均无统计学意义。将血小板数量（x1） 和血小板平均体积（x2） 与DK 值（y） 进行多重回归分析得到修正公式A:y＝0.001x1 ＋0.078x2-0.656（r＝0.801），将血小板数量（x） 与DK 值（y） 进行直线回归分析得到修正公式B:y＝0.001x-0.009（r＝0.754）。

最后使用计算公式对血清钾进行修正，与能够真实反映机体钾离子水平的血浆钾进行相关分析，分析结果显示回归方程A 修正的钾值与血浆钾的相关系数r＝0.863，回归方程B 修正的钾值与血浆钾的相关系数r＝0.914。由此可以看出，使用血小板计数进行回归分析得到的修正公式B 更为简单实用，准确可靠。完整的修正公式为：血钾值＝血清钾-血小板数量×0.001-0.009。

众所周知，在临床检验的实验操作中标本污染和标本溶血会引起假性高钾血症，但其中还隐藏着其他需要注意的因素，如采血时的采血针的粗细、是否颠倒混匀、标本转运时间、保存条件、个体差异等。通过本次研究结果发现，血小板计数和血小板平均体积均会对假性高钾血症造成影响。从另一个层面来说，不仅要关注血小板的数量问题，也要注意到血小板的质量问题，就意味着今后关于假性高钾血症机制的研究可从血小板的质量因素着手，如血小板的尺寸、血小板的变形能力、血小板膜结构的异常、血小板膜的脆性、渗透压抵抗的强度、血小板内物质的组成、血小板的释放反应能力等细胞功能的相关指标，甚至遗传基因的改变等方面[18]。

目前国内外普遍认为假性高钾血症是由于血小板在凝固过程中脱颗粒释放细胞内钾造成的体外血钾升高，并不反映体内真实血钾水平，患者无高钾的临床表现，故不需治疗，甚至有时机体处于缺钾状态，需要补钾治疗[19-21]，而临床上血小板增多是一个常见的现象，增多的血小板导致假性高钾血症的状况在临床上未被较多数医务人员认识。我们对血小板增多对假性高钾血症的影响的研究表明，通过修正公式进行计算得到真正的钾值，可以简便、快速并尽可能准确地评估机体真实的钾离子水平，避免假性高血钾的影响。