Endobutton 钢板与单枚下胫腓螺钉在急性下胫腓联合损伤中的疗效比较

胡兴喜，段 浩，钟宗雨，何 飞

（1） 昆明医科大学第四附属医院骨与创伤外科，云南昆明 650021；2） 昆明医科大学第一附属医院骨科，云南昆明 650032）

下胫腓联合损伤在骨外科中较为常见，在所有踝关节骨折中的发生率为1%～11%[1]。下胫腓联合是一个微动关节，其可配合小腿、踝关节进行平移、旋转复合运动，另外下胫腓联合可有效对抗不同方向胫腓骨分离应力。临床上对于明显移位的下胫腓联合损伤常常需要手术治疗使其恢复关节的解剖结构，从而可让患者早期功能锻炼，减少创伤性踝关节炎、关节僵硬、骨折移位等并发症发生。单枚下胫腓螺钉作为固定下胫腓联合损伤最常用的治疗方法，然而其重建下胫腓动态的功能是不符合生物力学的，可能对早期下胫腓活动度恢复和负重造成阻碍[2-3]，也有可能发生螺钉松动甚至断裂，需要取出螺钉，增加二次手术的风险[4]。随之Endobutton 钢板动态重建下胫腓联合的方法越来越多地被应用于治疗急性下胫腓联合损伤，这种固定方式被认为：在对抗下胫腓分离的同时允许胫腓骨的复合运动，并且无需进行二次手术[5]。本文旨在对比研究Endobutton 钢板与单枚4.5 mm 全螺纹螺钉治疗急性下胫腓联合损伤的临床疗效及影像学结构差异，为临床实践提供指导意义。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究设计为回顾性队列研究，分析了自2015 年04 月至2017 年12 月在云南省第二人民医院骨与创伤外科中心就诊的60例闭合性踝关节骨折伴急性下胫腓联合损伤的患者，所有患者术前CT 检查显示下胫腓间隙超过2 mm，X 线检查下胫腓重叠间距小于或等于10 mm，手术过程中透视下行Hook 试验、外旋应力试验结果均呈阳性。经排除标准（排除标准：多发伤、开放性骨折、既往存在踝关节慢性病变、合并神经损伤、存在全身性/系统性疾病以及不能配合的患者），最终纳入研究51例:其中26例患者行单枚4.5 mm 全螺纹螺钉治疗（A 组），25例患者行Endobutton 钢板固定（B 组）。A 组男12例，女14例，年龄19～7 7岁，平均（48±15.1） 岁，右侧踝关节15例（58%），B 组男14例，女11例，年龄21～78 岁，平均（50±13.7） 岁，右侧踝关节8例（32%），手术时间距受伤时间为2 h～3.5 d，平均时间为34 h。术后1 a 的随访率是92%。

1.2 手术步骤及术后康复训练

所有患者的手术均由本科室主治医师及以上职称医师完成，并且这些医师对两种治疗方案都有丰富的操作经验。踝关节骨折切开复位遵循AO固定原则，对患者行外旋应力试验或（和） Hook试验，检查并确定下胫腓失稳，将胫腓骨下端复位并固定，通过手法复位或者点状复位钳复位，术中透视确定复位及内固定位置，术后所有患者均行踝关节CT 检查。下胫腓螺钉组（A 组），使用4.5 mm 全螺纹自攻皮质骨螺钉，踝关节置于中立位，3.2 mm 钻头穿透4 层皮质，经下胫腓联合（胫骨穹窿部2 cm 内） 置入螺钉，术后10～12 周取出螺钉。Endobutton 钢板组（B 组），踝关节置于中立位，3.2 mm 钻头穿透4 层皮质，相同位置经下胫腓联合，将导针从骨隧道内穿过，并将椭圆形钢板从隧道内拖出至胫骨内侧（术中透视下证实），而后调整袢上缝线使胫骨内侧椭圆钢板及外踝圆形钢板在各自的骨面上处于平整的位置，收紧袢环打结固定。两个组患者术后2～6 周内部分负重功能训练，术后6 周完全负重训练。

1.3 观察指标及评定标准

所有患者的临床结果评分时间分别为：术后12 周、24 周、48 周。本次研究采用以下临床评分标准： 美国骨科足踝协会评分（american orthopaedic foot & ankle society，AOFAS[6]、olerud-molander ankle，OMA）[7]及VAS 疼痛评分（包含休息、行走、夜间、日常生活四个部分）[8]。并且两组患者均在术后即刻、4 周、8 周、12 周、24 周拍摄双踝关节正位、侧位、踝穴位X 片，术后12 周、24 周、48 周拍摄双踝关节CT。踝关节扫描时:1、踝关节处于中立位，内旋20°；2、评估下胫腓位置：距胫骨穹窿1 cm 处的CT 轴位；分别测量患侧和健侧A、B、C 三个标准位置距离（图1），并对测量结果进行比较分析。

1.4 统计学处理

采用Epidata3.1 建立数据库并录入资料，SPSS统计软件包进行数据分析。计量资料服从正态分布用（） 描述，两组比较用t检验；不服从正态分布用M（P25，P75） 两组比较用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以n（%） 表示，采用χ2检验进行比较，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

统计两组患者年龄、性别、踝关节患侧、体重指数BMI、合并Maisonneuve 损伤、后踝骨折、内踝骨折、内、后踝骨折、骨软骨损伤，对其进行统计学分析。A 组更多的患者合并有内踝、后踝的骨折和关节软骨的损伤，但与B 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

图1 距离胫骨穹窿1 cm 冠状面CT，测量下胫腓联合前、中、后距离Fig.1 Axial CT scan，1 cm proximal to themid point of the tibial plafond，with measurements of the tibiofibular distance at the anterior

表1 一般资料Tab.1 The general data of patients

2.1 临床疗效评分

B 组的AOFAS 评分在所有随访时期（术后12周、24 周及48 周） 均高于A 组，术后48 周B 组AOFAS 评分高于A 组，且其差异有统计学意义（P＜0.01）。B 组的OMA 评分自术后24 周均高于A 组，且两者之间的差异具有统计学意义（P=0.003、P=0.001）；B 组行走时VAS 疼痛评分均低于A 组，B 组日常活动中VAS 疼痛评分在术后24周及48 周均低于A 组，差异有统计学意义（P=0.025、P=0.007）。而A 组及B 组在夜间、休息时VAS 疼痛评分，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 影像学结果比较

术后12 周时随访CT 扫描结果所示:患侧与健侧的下胫腓距离（A 点、B 点、C 点） 差异均无统计学意义。术后24 周时随访CT 扫描结果所示:患侧与健侧的下胫腓距离差异，A 组较B 组大，两组平均值差异:下胫腓前间隙距离（A 点） 为1.4 mm（95% CI=0.5～2.0 mm；P=0.02），下胫腓中间间隙距离（B 点） 为0.8 mm（95%CI=0.3～1.5 mm；P=0.03），下胫腓后间隙距离（C 点） 为0.6mm（95% CI=0.1～1.0mm；P=0.04）。术后48周时随访CT 扫描结果所示:患侧与健侧的下胫腓距离差异，A 组在下胫腓前间隙（A 点）、下胫腓中间间隙（B 点） 距离差异较B 组大，两组平均值差异：下胫腓前间隙距离（A 点） 为1.5 mm（95%CI=0.8～2.0 mm；P=0.01），下胫腓中间间隙距离（B 点） 为0.5 mm（95% CI=0.4～1.3 mm；P=0.03）。患侧与健侧的下胫腓距离差异，在术后24周两组都增大，但术后24 周到术后48 周基本保持平稳，见表3。

当使用患侧与健侧下胫腓间隙差距＜2 mm 作为复位良好的标准比较时，得到相同的结果（见表4） :A 组在各随访时间点下胫腓前间隙距离（A点）、下胫腓中间间隙距离（B 点） 均高于B 组，且于随访24 周及48 周时组间差异有统计学意义，在下胫腓后间隙距离（C 点） 无明显统计学差异。1 年后，A 组的下胫腓前间隙复位不良的风险平均是B 组的6 倍，下胫腓中间间隙测量显示的复位不良的风险是B 组的4.6 倍。

表2 单枚下胫腓螺钉（A 组)与Endobutton 钢板(B 组)临床疗效评分[M(P25,P75)]Tab.2 Comparison of the clinical efficacy scores between A single screw （group A） and Endobutton （group B） [M(P25,P75)]

表3 单枚下胫腓螺钉(A 组)与Endobutton 钢板(B 组)影像结果对比Tab.3 Comparison of the radiographic measurements betweenA single screw （group A） and Endobutton（group B）

表4 单枚下胫腓螺钉(A 组)与Endobutton 钢板(B 组)影像结果对比Tab.4 Comparison of the radiographic measurements between A single screw （group A） and Endobutton（group B）

3 讨论

正常的下胫腓联合通过韧带结构而保持稳定的特殊生理功能，并且允许胫骨和腓骨之间存在微动。如下胫腓联合受损，除了自身结构失稳以外，对踝关节的功能亦可造成一定影响[9]。临床研究[10]表明，踝关节骨折多伴有下胫腓联合分离，下胫腓联合受损后若未及时进行有效的治疗则会使踝关节失稳，或造成下胫腓关节位置不对称，增加关节软骨的非正常磨损，最终可导致创伤性踝关节炎。因此，及时早期解剖复位并妥善治疗下胫腓联合损伤对恢复踝关节功能、减少并发症具有至关重要的作用。目前在临床实践中，对于下胫腓联合损伤的治疗方法仍无统一结论。可有皮质骨或松质骨螺钉、可吸收螺钉、胫腓钩钢板、韧带重建、弹性固定等方法，但皮质骨螺钉固定最为常见。本研究所用 Endobutton 带袢钢板 （美国Smith-Nephew 公司） 是依据下胫腓联合微动关节特点选择的一种新型弹性固定方法，由纽扣钢板和聚酯纤维环组成，有很强的韧性和抗疲劳性，故较为符合下胫腓联合的解剖和生物力学特征。

在这项回顾性病例对照研究中，两个研究组的主要临床结果评分AOFAS 在24 周后差异有统计学意义，结果表明Endobutton 钢板固定组（B 组）临床结果评分优于单枚下胫腓螺钉（A 组），比采用皮质骨螺钉疗效更佳，可能与B 组改良的下胫腓复位重建有关，因为下胫腓复位的丢失会对术后临床结果造成负面影响[11]。Endobutton 使得下胫腓有更多的活动度和更好的轴心旋转活动，这有利于下胫腓损伤后的恢复[12]。

在术后24 周的随访研究期间，两个组患侧和健侧下胫腓距离差具有统计学差异，但A 组差异更大，提示Endobutton 钢板较皮质骨螺钉相比更有利于下胫腓联合损伤的愈合。下胫腓联合距离增宽1.5～2.0 mm 被认为是下胫腓复位不良[13]，在本组测量统计分析下胫腓距离时，把2.0 mm 作为下胫腓复位不良的阈值。术后1 a，使用下胫腓螺钉固定的患者术后翻修率高于使用Endobutton 钢板。有研究[14-15]表明胫腓螺钉术后需常规取出，这有利于下胫腓解剖关系的恢复，避免发生下胫腓旋转功能的丢失。但是二次手术对机体产生新的创伤并容易造成皮肤感染从而导致一系列并发症[16]。Endobutton 钢板在正确放置后不需要再次手术取出，避免了机体二次创伤和皮肤感染可能带来的风险，并且无确切证据表明对胫腓旋转功能有影响。

综上所述，对于19～78 岁的患者，使用Endobutton 钢板修复急性下胫腓联合损伤较单纯下胫腓螺钉固定可以获得更好的临床疗效以及下胫腓关节愈合，Endobutton 带袢钢板治疗急性下胫腓联合损伤有复位效果可靠、不存在内固定断裂、不需手术取出且患者可早期负重锻炼等优点，比传统采用螺钉的方法疗效更佳。但是该方法进一步的治疗效果及术后并发症方面需要更大样本的观察和进一步的随机双盲对照研究。