学龄前儿童屈光筛查和确诊方法的评价

刘辛露，吴夕

（1.北京市昌平区妇幼保健院，北京 102200；2.北京大学人民医院，北京 100044）

0 引言

近年来，对于学龄前儿童视觉发育问题的越来越受到了各级眼保健机构和家长学校的特别关注，随着学龄前儿童入园体检和眼保健宣教工作的不断深入，当今的门诊初诊患儿，以幼儿园体检视力低下或家长发现儿童歪头、斜视等症状为主诉就诊已经成为主要来源[1-2]。怎样给这些儿童进行规范合理的检查并尽早确定视力异常或视觉发育异常，并准确制定诊疗方案和配镜处方，这对于临床上顺利开展早期发现、早期治疗一系列的儿童眼保健工作具有重要的意义[3-4]。我们选取2014 年12 月至2016年4 月北大人民医院眼科门诊初诊儿童110 例，年龄7 月龄至6 岁6 个月，在眼科常规检查的基础上，通过屈光筛查和屈光确诊方法，客观分析对比结果的数据，旨在正确评估小年龄段视力和屈光状态的规范诊疗技术，有助于指导临床婴幼儿配镜处方原则性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

初诊学龄前儿童110 例（220 只眼），年龄7 月龄至6 岁6 个月，平均4 岁4 个月。男性48 例，女性62 例。眼位正位150 例，内斜视31 例、外斜视8 例。以幼儿园体检视力低下或可疑屈光异常为主诉就诊的45 例（40.9%），以视物行为异常为主诉就诊的病例：歪头15 例（13.6%），眯眼瞪眼侧视17 例（15.5%），斜视33 例（30.0%）。首先进行门诊常规检查包括视力、眼压、眼位和立体视，不合作的有22 例（20.0%）。

1.2 屈光筛查方法

美多丽滴眼液双眼各一滴，每隔5 min 滴1 次，连续6 次，20 min 后散瞳检影。屈光确诊方法：1%阿托品眼用凝胶双眼，＜3 岁每日1 次连续用7 d，＞3岁每日3 次，连续3 d，第4 天散瞳检影，视力检查合作患儿记录矫正视力。IOL-Mast 测定眼轴角膜曲率结果作为评估的参考数据。

1.3 观察指标

通过屈光筛查和屈光确诊这两种方法结果，统计分析总体样本量中自身等效正球镜差负球镜差、柱镜差及轴位差之差和矫正视力的差别，再按照儿童的眼位分正常眼位组、内斜视组和外斜组，将3组中远视、近视和散光及轴位数据进行分析。

1.4 统计学方法

统计方法选择SPSS 19.0 统计软件包，配对t检验和卡方检验，P＜0.05 为结果差异有显著性。

1.5 配镜治疗

当确诊为屈光不正或斜视弱视后，依据屈光不正的严重程度、眼位并参照眼科临床指南中婴幼儿屈光矫正指南，再决定配镜处方。随访观察定期复查。

2 结果

2.1 采用屈光筛查和屈光确诊两种方法的散瞳验光结果比较

（1）总样本220 只眼自身的正负球镜差（等效球镜）、柱镜差及轴位差和矫正视力的差别结果。7 月龄至3 岁组30 眼，3～6 岁组190 眼，屈光确诊法两组的远视球镜均值高于屈光筛查法，而近视球镜均值低于屈光筛查法，均值差（0.96±0.70）和（0.66±0.52）（P＜0.05），柱镜、散光轴位均值差异均无显著性（P＞0.05）。柱镜差为（-0.04±0.42）；轴位差为（-1.15±28.54），散光轴位均值差（1.15±28.54），差异均无显著性（P＞0.05）。说明两个年龄组的散验结果中采用屈光筛查方法残余调节力较多。

（2）不同眼位的屈光均值差异：分别将眼位正位组内斜视组外斜视组3 组屈光度结果分析比较。结果表明远视近视球镜的差异均有显著性，内斜视组远视球镜差异较大（表1）。

表1 不同眼位的屈光均值差异结果分析（）

表1 不同眼位的屈光均值差异结果分析（）

2.2 确诊儿童常见眼病的屈光矫正和干预情况

经过阿托品散验后确定：确诊儿童常见眼病的屈光矫正和干预情况：中高度远视45 例（40.91%），散光34 例（30.91%）；屈光参差30 例（27.27%），弱视38 例（34.55%），可疑弱视18 例（16.36%）；内斜视31 例（28.18%），其中调节性内斜视8 例（7.27%）；配镜率达83.36%；屈光正常范围15 例（13.64%），暂未配镜观察。配镜处方原则依据屈光不正的严重程度、条栅视力、眼位情况，参考美国眼科临床指南婴幼儿屈光矫正指南再决定配镜处方并进行随访。屈光不正合并内斜视和屈光参差者分别为31 例和30 例，均已配镜，配镜率100.00%。

3 讨论

近年来学龄前儿童的视觉发育是否正常的问题是当今儿童眼视力和眼保健工作的重要大事件[5-6]，随着学龄前儿童不同年龄阶段视力检查的普遍开展，家长对孩子视力及屈光状态的关注度也逐渐重视起来[7-8]。目前门诊初诊学龄前儿童的主要来源包括幼儿园视力筛查发现视力低下可疑异常和家长发现患儿视物行为异常例如歪头看电视、眯眼瞪眼视物、斜视或距离近等；面对这些视力低下或可疑异常、检查又不合作的儿童，我们应当如何进行进一步检查和确诊呢？在诊断和治疗儿童常见眼病弱视和斜视中，确定屈光不正非常重要。由于儿童的调节力较强，需要使用睫状肌麻痹剂后进行视网膜检影方能获得较为准确的屈光度数，以便合理评估确定治疗方案。临床上常用散瞳眼药是1%阿托品眼凝胶、1%盐酸环戊通和复方托品酰胺眼液。睫状肌麻痹作用最强的是阿托品，其次是环戊通。阿托品的药理作用是M 胆碱受体阻断剂竞争性拮抗M 胆碱受体，作用于眼瞳孔括约肌，散大瞳孔的同时睫状肌松弛产生调节麻痹，验光效果肯定，但需告知家长正确的使用方法、减少副作用，散瞳持续时间长，对学龄儿童的学习有影响[9]；环戊通常用于＞6 个月的婴儿，其优点为作用接近阿托品但是作用时间短恢复较快，缺点是麻痹作用受到虹膜颜色多少的影响验光效果，有时需要重复点用或增加其他辅助用药[10-11]。而复方托品酰胺或美多丽眼液的睫状肌麻痹作用最弱，不适用于学龄前儿童的确诊。针对选择哪种散瞳药物进行确诊，专家的观点仍然存在争议，眼科临床指南PPP 指出：阿托品能最大限度地改善和提高儿童视功能，阻止发展为弱视、斜视，特别是学龄前儿童能获得确诊屈光不正的依据并且提供婴幼儿配镜处方的依据。

3.1 视力筛查和快速屈光散验方法的意义

筛查的目的在于寻找视力异常的线索、发现危险因素。可以与同龄儿童相比较，初步了解和评估婴幼儿屈光状态，两眼屈光度差异的大小、不对称性、散光、远视或近视。2013 年4 月卫计委妇幼司颁布《0～6 岁儿童眼及视力保健技术规范》，全国各地从社区到妇幼各级医院对各年龄段儿童进行定期视力及眼保健检查，并将筛查出有视力问题的或可疑异常的儿童及时转诊[12-13]。还有家长注意到孩子视物时表现出行为的异常，前来医院就诊进一步检查和确诊，我们不能因为儿童不合作而推脱甚至不做筛查。本研究结果表明这些视力有问题的初诊儿童，经过阿托品散瞳验光检查出中高度远视45 例（40.91%），散光34 例（30.91%）；屈光参差30例（27.27%），弱视38 例（34.55%），可疑弱视18例（16.36%）；内斜视31 例（28.18%）其中，调节性内斜视8 例（7.27%）。常见儿童眼病的比率高达80%以上，因此表明当前存在具有威胁视力的危险因素，有警示作用。

3.2 阿托品散瞳验光是确诊屈光不正和指导婴幼儿配镜处方的依据

学龄前儿童本身调节力较强，中高度远视儿童未戴镜矫正时，为了看清物体克服视网膜成像的模糊状态，就动用过度的调节又产生了过度集合，这种异常的调节机制超过了自身的外展储备力就出现内斜视[14-15]。本结果表明眼位正位，远视近视球镜的差异均有显著性，内斜视组远视球镜差异大于眼位正常组，柱镜、散光轴位差异则无显著性。因此，对于初诊的学龄前儿童，特别是内斜视、中高度远视、屈光参差应该强调直接应用阿托品眼凝胶后散验，确诊精准度高、配镜处方合理，真正做到早期确诊、早期治疗，把眼保健和儿童眼病的防治工作落到实处。

综上所述，对于有视力问题和内斜视的学龄前儿童应该强调选用阿托品眼凝胶散瞳验光进行确诊，规范儿童眼病的系统诊疗技术，美多丽散瞳验光可作为初步屈光筛查，寻找视力异常的危险因素或线索。