抗磷脂综合征表现为急性心肌梗死1例

官春晓 刘润荣 高文风 孟珊 王晓东

【关键词】 抗磷脂综合征;急性心肌梗死;医案抗磷脂综合征（anti-phospholipid syndrome，APS）是指由抗磷脂抗体介导的自身免疫性疾病，主要表现为动静脉血栓形成、血小板减少及习惯性流产，临床上累及心血管系统少见。现将潍坊医学院附属医院收治的1例以急性心肌梗死为首发症状的APS病例报道如下。

1 临床资料

患者，男，25岁，2019年4月29日就诊。以发作性胸痛20 d，加重3 h为主诉。患者于20 d前无明显原因及诱因夜间睡眠时出现胸痛，局限于左乳头外上区域，性质描述不清，伴双上肢疼痛、麻木，无发热、寒战，无头晕、头痛，无憋气，无咳嗽、咳痰，无反复口腔溃疡、外阴溃疡，无脱发、关节炎、皮疹、光过敏及眼部不适。未治疗，持续约10 min后自行缓解。8 d前再次出现胸痛发作，位置、性质及持续时间同前，舌下含化药物（具体不详）治疗后症状缓解。3 h前患者于早餐后再次出现胸痛，性质、部位如前述，持续约1 h缓解，口服药物效果欠佳（具体不详）。为明确诊断急来潍坊医学院附属醫院就诊。既往2007年因下肢静脉血栓行下腔静脉滤器置入术。2013年因脉管炎导致右足小指第一趾节坏死，未具体检查治疗。半个月前患荨麻疹，现服马来酸氯苯那敏片、维生素C、葡萄糖酸钙治疗。否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认吸烟、饮酒及药物嗜好史，否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏82次·min-1，呼吸18次·min-1，血压115/75 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），一般情况好，神志清，精神可。双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心界正常，心率82次·min-1，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛。颈部、锁骨上、腹部未闻及血管杂音，右下肢皮肤色素沉着，右足小趾第一趾节缺如，双侧足背动脉搏动消失，关节肌肉无压痛。实验室检查血常规：白细胞（WBC）8.8×109·L-1，中性粒细胞百分比76.6%，红细胞（RBC）4.01×1012·L-1，血红蛋白（Hb）122 g·L-1，血小板（PLT）154×109·L-1。

红细胞沉降率（ESR）50.0 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）30.0 mg·L-1。血生化：肌酸激酶（CK）2921.0 U·L-1，肌酸激酶同工酶（CK-MB）2921.0 U·L-1，乳酸脱氢酶（LDH）723.0 U·L-1，α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）742.0 U·L-1，肌红蛋白（MYO）277.20 μg·L-1，肌钙蛋白（TN-I）13.73 μg·L-1，谷草转氨酶（AST）346.2 U·L-1，谷丙转氨酶（ALT）54.3 U·L-1，尿素氮（BUN）3.40 mmol·L-1，肌酐（CREA）75.0 μmol·L-1。凝血功能：3P试验阴性，活化部分凝血活酶时间（APTT）71.7 s（正常值22.5～40.5 s），凝血酶原时间（PT）15.2 s（正常值9～14.5 s），凝血酶原时间比率（PT-R）1.21（正常值0.71～1.15），APTT比率（APTT-R）2.11（正常值0.66～1.19），凝血酶时间（TT）43.30 s（正常值8～14 s）。磷脂抗体三项：抗心磷脂抗体IgM（ACA-IgM）25.6 U·mL-1（正常值≤12 U·mL-1），抗β2-糖蛋白1抗体IgM（β2-GP1-IgM）74.5 RU·mL-1（正常值< 20 RU·mL-1），抗β2-糖蛋白1抗体IgG（β2-GP1-IgG）56.4 RU·mL-1（正常值< 20 RU·mL-1），狼疮抗凝物（LA）阴性。抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）+ 1∶3200（S），抗双链DNA（ds-DNA）抗体及抗盐水可提取的核抗原（ENA）抗体阴性。补体、类风湿因子、免疫球蛋白、血管炎三项、术前感染性指标检测无异常。心电图示V1～V3、Ⅰ、aVL导联病理性Q波，ST段抬高0.1～0.5 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05～0.20 mV。胸部CT平扫未见明显异常。心脏彩色多普勒超声示射血分数41%，节段性室壁运动异常，左房室瓣少量返流，心功能减低。诊断考虑急性前壁心肌梗死Killip心功能分级Ⅰ级，APS，右下肢静脉血栓形成下腔静脉滤器置入术后，下肢动脉闭塞。行急诊冠状动脉造影：冠脉供血呈右优势型，左前降支（LADp）可见100%闭塞，前向血流TIMI 0级，余未见明显异常，于罪犯血管左前降支LAD闭塞处置入支架，补充肝素2000 U。支架术后给予口服氯吡格雷75 mg，每日1次;拜阿司匹林0.1 g，每日1次;华法林2.5 mg，每日1次;瑞舒伐阿他汀10 mg，每日1次;单硝酸异山梨酯20 mg，每日2次;美托洛尔25 mg，每日2次。患者胸痛消失，心电图V1～V3导联ST段明显回落，复查心肌酶谱示CK、CK-MB、MYO、TN-I降至正常，LDH、HBDH较前明显降低。患者病情稳定，未再出现胸痛、胸闷发作，病情好转出院。出院后随访至今，未再诉胸痛、胸闷等不适。

2 讨 论

APS是一种自身免疫性疾病，以反复动静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少、网状青斑等症状为临床表现，伴有持续性抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体、抗β2-GP1抗体和狼疮抗凝物）阳性，可分为原发性和继发性，继发性APS常继发于系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫病[1]。本例患者为年轻男性，以急性心肌梗死（AMI）为首发症状而就诊，查ACA-IgM、抗β2-GP1-IgM抗体、抗β2-GP1-IgG抗体阳性，既往有下肢静脉血栓病史，无冠心病危险因素及心绞痛发作病史，无长期激素应用史，考虑APS导致AMI可能性大。此患者仍需与血管白塞综合征相鉴别。血管白塞综合征也可出现冠脉血栓及冠脉炎，其最常累及小静脉，如表浅静脉血栓性静脉炎和深静脉血栓，有时累及大、中动脉如主动脉栓塞和动脉瘤形成，情况相对少见但预后较差，文献报道白塞综合征有显著血管累及时，病死率超过20%。任洁等[2]曾报道过1例以AMI起病的白塞综合征，同时伴有抗磷脂抗体阳性及颅内静脉窦血栓形成。本例患者无反复口腔溃疡、外阴溃疡、眼及皮肤损害等病史，暂不考虑诊断白塞综合征;但查ANA阳性，抗ds-DNA抗体及抗ENA抗体阴性，很难确定APS为原发性还是继发性。APS致血栓形成多以静脉为主，累及动脉时多以脑血管为主，冠状动脉鲜有报道，在脑血管血栓形成、短暂性脑缺血发作、冠状动脉血栓形成、病态妊娠的患者中，抗磷脂抗体的检出率分别为60%、37%、18%和60%[3]。

近年来，诸多研究表明，抗磷脂抗体可能与脑血管疾病及心肌梗死相关。宋君莉等[4]报道AMI患者中抗磷脂抗体阳性率高于正常对照者，其中主要以ACA IgG、抗β2-GP1-IgG抗体和抗β2-GP1-IgM抗体阳性为主，部分患者有2～4种抗体或抗体亚型同时阳性。随着病情好转，IgG型ACA滴度下降，有助于疾病预后估计。本例患者ACA-IgM、抗β2-GP1-IgM抗体、抗β2-GP1-IgG抗体阳性，推测ACA-IgM型为获得性自身抗体，当机体在AMI发作之后，大量ACA刺激机体产生的自身免疫应答，与研究结果基本相同。ACA与抗β2-GP1抗体分别从不同方面介导血栓的形成。在动脉血栓事件的发生中，相对于ACA的促动脉粥样硬化作用，其介导的血栓前状态所起作用似乎更强一些[5]，其可能通過与自身阴离子磷脂发生抗原抗体反应抑制前列环素（PGI2）形成、减少血管内皮细胞释放纤溶酶原激活剂而使其纤溶活性减低、直接介导内皮细胞发生免疫损伤致血小板黏附、聚集和因子活化、抑制内源性抗凝物质如血栓调节素、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、前激肽释放酶和前列腺素等促进血栓形成[6-7]。而抗β2-GP1抗体可能从以下几个方面影响血栓的形成[8]：①促进血小板活化并与之结合;②抑制内源性凝血途径和ADP依赖的血小板聚集;③诱导内皮细胞活化;④介导清除衰老、凋亡细胞和异源物质。

APS致冠状动脉受累引起AMI国内外均少见，在临床工作中如遇到因AMI就诊的青年患者，若无冠心病发病的高危因素及心绞痛发作既往史等，应考虑APS的可能性。本例患者发病时行急诊冠状动脉造影示LADp 100%闭塞，无冠心病发病的危险因素，故考虑存在冠状动脉炎，且其ACA及抗β2-GP1抗体阳性，冠状动脉内血栓形成，是本例患者发生AMI的重要机制。既往有报道冠状动脉栓塞可能是冠状动脉的血管炎所致[9]，且积极的冠脉支架置入通畅梗死血管，为拯救患者生命争取了时机。但既往研究表明，在前降支狭窄仅为50%的情况下，应慎重考虑是否行支架植入术，因其对APS合并AMI的患者远期效果不确切，且可能增加血栓二次形成的风险[5]。本病治疗原则以抗凝为主，因其有再发血栓的可能，故应坚持长期抗凝。终生服用华法林应注意检测国际标准化比值（NIR），动脉血栓者应控制在2.5～3.0，静脉血栓者应控制在2.0～3.0。急性期患者可使用肝素或低分子肝素抗凝。可联合应用降脂药物、抗血小板聚集药物及血管紧张素转化酶抑制剂等药物，辅助降低血管内皮活化、血小板聚集、血栓形成的过程。

参考文献

[1] MAYER-PICKEL K，STERN C，EBERHARD K.Changes of platelet count throughout pregnancy in women with antiphospholipid syndrome[J].J Reprod Immunol，2019，136（1）：102612.

[2] 任洁，高宇平，李毅，等.白塞病合并急性心肌梗死及颅内静脉窦血栓形成1例[J].中国循证心血管医学杂志，2015，7（2）：276-277.

[3] 宋红宝，张少华.磷脂抗体综合征狼疮抗凝物和血栓的临床相关性分析[J].中国医药指南，2018，16（13）：112-113.

[4] 宋君莉，钱楚岳，刘乃萌，等.以心肌梗死为首发症状伴肾功能不全的男性抗磷脂综合征1例[J].中国实验诊断学，2019，23（3）：451-452.

[5] CHRISANNA DOBROWOLSKI，DORUK ERKAN.Treatment of antiphospholipid syndrome beyond anticoagulation[J].Clin Immunol，2019，206（1）：53-62.

[6] 李洁琼，张文.抗磷脂综合征诊治及发病机制[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2018，12（4）：423-429.

[7] 孙传银，林进.抗磷脂综合征中抗TFPI抗体表达及临床意义[J].风湿病与关节炎，2014，3（8）：9-11，17.

[8] MERONI PL，TSOKOS GC.Editorial：Systemic Lupus Erythematosus and Antiphospholipid Syndrome[J].Front in Immunol，2019，10（1）：199.

[9] VADGAMA TS，SMITH A，BERTOLACCINI ML.Treatment in thrombotic antiphospholipid syndrome：a review[J].Lupus，2019，28（10）：1181-1188.

收稿日期：2019-10-09;修回日期：2019-11-18