呼气末CO2 监测辅助ICU 患者置鼻胃管中的应用研究

宋凯飞 王小飞

鼻饲是ICU 中比较常见的肠内营养支持方式，鼻饲之前需要护士准确置入鼻胃管，使其到达预定的位置。置入鼻胃管是ICU常用的基础护理操作技术，但在置入操作的过程中，置入位置的判断是护理难点[1]。胃管误入气管后灌注营养液可引起急性肺损伤，严重可导致患者死亡[2]。因此置管中如何提升鼻胃管置管成功率，减少误操作并准确判断鼻胃管位置尤为重要。本研究利用呼气末二氧化碳浓度测定法这一技术原理作为基础，对需要进行置鼻胃管的ICU 重症患者使用呼气末二氧化碳监测辅助下置鼻胃管方式，与传统盲插方式做对比，旨在寻找一种护士可自行干预，操作简单，置管中可实时监测，预防置管中鼻胃管误入气道的发生，更加安全，更易被患者接受的置鼻胃管方式，从而在临床工作中提高护士的置管效率、减少因反复置管给患者带来的痛苦、提高患者和护士的满意度。2018 年11 月—2019 年9 月本科采用呼气末CO2监测辅助ICU 患者置鼻胃管，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选对象 该研究的目标总体为常州市18 岁以上75 岁以下行的需行置鼻胃管的ICU 重症患者，抽样总体为常州二院ICU 18 岁以上75 岁以下行的需行置鼻胃管的ICU 重症患者。（1）纳入标准：①年龄＞18 岁或＜75 岁；②因鼻饲需要置鼻胃管；③APACHE II（急性生理与慢性健康评分）＞15 分；④患者或家属愿意参加本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：有置鼻胃管禁忌证。（3）剔除标准：①未完成置管操作，患者自动出院或死亡；②置管过程中更换护士；③研究过程中要求退出者。

1.1.2 临床资料 根据纳入及排除标准，选取2018 年11 月—2019 年9 月间的60 例患者为试验组，60 例患者为对照组。试验组入组患者的性别比例是男：女=34：26，年龄范围在20 ～74岁之间，年龄均值为（56.8±5.9）岁；APACHE II 评分为20 ～22分，均值为（21.04±0.12）。对照组入组患者的的性别比例是男：女=32：28，年龄范围在21～74岁之间，年龄均值为（56.2±5.6）岁；APACHE II 评分为20 ～23 分，均值为（21.54±0.33）分。两组ICU患者在性别比例、年龄、APACHE II比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常规物品准备 包括：鼻胃管（复尔凯CH14）、石蜡油、棉签、胶布、别针、牛皮筋、纱布、手电筒、听诊器、灌注器、温开水、弯盘、压舌板、治疗巾、一次性手套。

1.2.2 对照组 行常规护理，并在床边行置鼻胃管。常规护理包括：置管前评估患者并解释、有义齿取下义齿，安置体位、铺治疗巾、观察并湿润鼻腔、测量胃管长度、石蜡油润滑胃管前端、采用盲插鼻胃管方式，将鼻胃管置入胃中。

1.2.3 试验组 行常规物品准备呼气末二氧化碳监测探头（TG-101T）。试验组使用日本光电监护仪附带的呼气末二氧化碳传感器，将传感器连接鼻胃管，操作时防止CO2传感器模块系统与消化液接触而损坏。按照常规方式置入鼻胃管，从进入15 cm 左右到20 cm 左右即通过咽部时，操作者严密监测患者的临床表现及监护仪上CO2的浓度曲线、数值。当CO2波形为低平状或CO2浓度数值＜10 mmHg 时可分离呼气末二氧化碳监测探头，继续缓慢插入直至胃部；当CO2波形为明显突起状或CO2浓度数值＞15 mmHg，则停止操作，稍许拔出胃管并调节置管方向，在观察到正确波形及浓度数值时再继续完成操作；当10 mmHg ＜CO2浓度数值＜15 mmHg 时观察患者有无不适反应，如有则应拔管重置。

1.3 观察指标

比较两组一次性置管的成功率；护士置管的时间；操作中患者并发症发生率（恶心，呕吐、呛咳、误吸、黏膜出血）；患者置管中生命体征的改变（心率、血压、血氧饱和度）。

1.4 统计学方法

应用软件SPSS 18.0 软件进行数据分析，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t 检验，P ＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一次性置管成功率和置管时间

试验组护士一次性置管成功57 例，成功率95.00%，对照组护士一次性置管成功46 例，成功率76.67%，试验组护士置管时间为（17.96±3.38）min，对照组护士置管时间为（27.92±6.75）min，两组数据比较差异均具有统计学意义（P ＜0.05），详见表1。

表1 护士一次性置管成功率和置管时间比较

表2 置管操作中患者并发症率发生情况 [例（%）]

表3 患者置管操作中生命体征比较

2.2 操作中患者并发症发生率

试验组ICU 患者在鼻胃管置管操作中出现恶心、呕吐、呛咳、误吸、黏膜出血例数分别是3 例、2 例、4 例、1 例、1 例。对照组ICU 患者在鼻胃管置管操作中出现恶心、呕吐、呛咳、误吸、黏膜出血例数分别是12 例、10 例、13 例、8 例、7 例。试验组ICU 患者并发症发生率明显比对照组低，经χ2检验分析显示均存在显著性差异（P ＜0.5），详见表2。

2.3 患者置管中生命体征的改变

在操作前，试验组和对照组的生命体征监测中心率、血压、血氧饱和度差异比较无统计学意义（P ＞0.05）。在置管操作中鼻胃管进入食道后，置管完成时患者的生命体征变化记录监测患者生命体征发现，试验组患者心率、血压均发生显著改变，心率和血压均发生不同程度的升高。试验组60 例患者心率、舒张压、收缩压均值均比操作前升高，经t 检验分析显示存在显著差异（P ＜0.05）。对照组在鼻胃管进入食道后，患者的心率、舒张压、收缩压均明显提升，经t 检验分析显示存在显著差异（P ＜0.05）。对照组患者在鼻胃管进入食道后血氧饱和度指标明显降低，和操作前对比采用t 检验分析显示存在显著差异（P＜0.05）。在鼻胃管进入食道后，将试验组患者的心率、舒张压、收缩压、血氧饱和度四个指标和对照组进行比较，经t 检验分析显示各项指标之间的比较均存在显著差异（P ＜0.05），详见表3。

3 讨论

3.1 呼气末CO2 监测辅助置鼻胃管的重要意义

大多数ICU 患者神志昏迷，存在意识障碍，在鼻胃管置管中一方面不能进行有效配合，增加了鼻胃管置管的难度，另一方面因气管黏膜对刺激反应减弱，甚至不出现呛咳，造成护士在鼻胃管中难以判断置管的情况[3-4]。而且人体气管黏膜比较脆弱，在置管中很容易出现擦伤、出血[5]。因此，在采用传统方法盲插鼻胃管时，主要依靠护士的临床经验和操作水平来保证置管的效果。护士在置管中还需要较长的时间来判断置管深度，分析其是否达到预定的位置，置管效率较低。当出现置管位置没有达到预期位置时，护士再次操作导致患者受到反复插管的痛苦，而且增加粘膜损伤几率，引发粘膜出血。可见，在ICU 患者鼻胃管置管中，因受到护士的经验、技能等限制，加上插管并发症多等因素，导致鼻胃管置管工作效率低，患者痛苦增加。因此，探究更加有效的置管方法对患者来说具有重大的现实意义。

3.2 呼气末CO2 监测辅助置鼻胃管的效果

研究结果显示，试验组护士在鼻胃管置管操作中一次性置管成功率高达95.00%。而对照组护士一次性置管成功仅为76.67%，差异具有统计学意义P ＜0.05。另外，试验组护士置管时间为（17.96±3.38）min 明显比对照组（27.92±6.75）min 缩短，说明呼气末二氧化碳浓度监测辅助ICU 患者鼻胃管置管操作能够提升一次性置管成功率，减少置管操作的时间。在操作中并发症的统计中，试验组患者在恶心、呕吐、呛咳、误吸、黏膜出血发生率方面均低于对照组，表明呼气末二氧化碳浓度监测辅助ICU 患者鼻胃管置管操作能够明显减置管操作中的并发症发生率。试验组和对照组患者在鼻胃管置管中，心率、血压、血氧饱和度都发生不同程度的波动，主要表现为心率、血压升高，血氧饱和度降低。其中试验组患者的心率、血压均低于对照组，血氧饱和度均高于对照组，表明在鼻胃管置管操作中，采用呼气末二氧化碳浓度监测辅助能够减小患者生命体征波动的幅度，有利于维持患者生命体征处于相对平稳的状态。本次研究，试验组护士一次性置管成功57 例，成功率95.00%，存在5%的失败率，这可能与和胃管盘、胃管堵塞等因素有关。由于患者吞咽障碍，吞咽速度与胃管插入速度不相匹配，造成胃管形成夹角盘曲在患者的口腔部位，造成插管失败。虽然胃管插入到预定位置，但因胃管堵塞原因，造成置入失败，需要重新选新的胃管置入。

3.3 呼气末CO2 监测辅助置鼻胃管的科学运用

呼气末二氧化碳监测具有直观、无创、敏感度高、连续等特点。目前该方法在气管插管、危重医学领域中得到广泛的应用，并得到广大临床医学者的肯定和认可。在气管插管操作过程中，随着操作者的进行，呼气末二氧化碳监测显示了患者二氧化碳的变化情况，给操作者提供操作时间与二氧化碳浓度变化的二氧化碳曲线，使操作更能准确地操作气管插管[6]。根据二氧化碳曲线的形成特点，可以分为四部分，即上升支，肺泡平台，下降支，基线。当气管插管错误时，二氧化碳的浓度会降低并且显示出相应的二氧化碳曲线。因此，操作者通过观察该曲线，能够更加准确地判断气管插管是否达到预期的位置。鼻胃管置管操作是将鼻胃管经鼻腔置入胃部。从操作的特点上来看，采用呼气末二氧化碳监测来判定置管的情况是可行的。如果鼻胃管置管中误插入气道，将会影响患者呼吸，那么二氧化碳浓度监测也会显示出相应的曲线。操作者在观察曲线的变化过程中，可以判断鼻胃管置管是否出现误插的情况，并及时纠正。而采用传统的盲插方法时，主要依靠生化测量法、触诊法、喉部反射观察法、X 片、延迟观察法等方法来判断置管的情况[7-10]。从这些判断方法的特点来看，几乎都是在置管之后进行判断，而且判断方法耗时较长。当出现误插的情况时，患者需要忍受较长的时间才得以缓解痛苦[11-12]。因此，相对于传统的盲插方法和置管判断方法来看，呼气末二氧化碳监测辅助鼻胃管插管在理论上更有优势。在呼气末二氧化碳监测辅助鼻胃管置管方面的研究国外已经在进行，而且取得了良好的效果[13]。笔者认为关于这方面，护理临床工作者一方面提升对胃管位置判断的重视度，另一方面通过多渠道学习引进国内外新技术的理念。

综上所述，呼气末二氧化碳浓度监测辅助ICU 患者鼻胃管置管成功率高、并发症少，置管操作时间短，患者生命体征波动幅度小，值得在临床中推广和应用。