122 例心脏外科重症监护室围术期患者应用IABP 并发症分析与护理

霍建峰，尚静丽，王玮，李莉，邓敏君，杨晓娜

(广东省人民医院，广东省医学科学院，广东省心血管病研究所，广东)

0 引言

主动脉内球囊反搏(IABP)是一种以左心室辅助功能为主的机械性循环装置[1]，是最常见的循环辅助装置。在心脏舒张期，气囊充气，增加大脑，冠状动脉以及体循环血流灌注，心肌供血增加，主动脉舒张压升高；在心脏收缩期，气囊排气，产生“空穴效应”，心脏射血阻力减少，降低心脏后负荷，增加心输出量，减少心脏做功及心肌氧耗，进而改善血流动力学障碍和心肌缺血。IABP 导管为患者提供了血流动力学监测，是监护SICU 高危患者的重要心脏辅助装置，IABP 疗效确切[2]，但并发症发生率高[3,4]，随着IABP治疗时间的延长，并发症发生的几率也增加。现就我院2018 年SICU 患者接受IABP 治疗情况，做如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2018 年1 月8 日 至2018 年12 月28 日 我 科122 例 接受了IABP 治疗的患者，IABP 管道平均置管时间(8.83±5.22)d，患者SICU 停留时间(14.6±11.21)d，纳入标准：(1)符合IABP 适应症者，(2)签署IABP 治疗知情同意书者，(3)无论术前、术中还是术后选择置入IABP 在心外科ICU 治疗者，(4)NYHA 心力衰竭分级为Ⅲ-Ⅳ级；排除标准：(1)不到24 小时内家属要求自动出院而被迫拔除IABP 管者，(2)不到24 小时内患者抢救无效死亡者。122 例患者，80 例男性患者，42 例女性患者，年龄21～75 岁，平均年龄(60.21±9.31)岁，均于围术期置入了IABP，其中2 例患者先后两次置入IABP。122 例患者手术名称有瓣膜置换术伴或者不伴瓣膜整形术(41 例)、主动脉冠状动脉搭桥术伴瓣膜置换或者整形术(21 例)、主动脉冠状动脉搭桥术(20 例)、升主动脉置换术伴或者不伴瓣膜置换或者整形术(10 例)、瓣膜置换伴心房血栓取出术(6 例)、开胸射频消融术伴或者不伴瓣膜置换或者整形术(6 例)、再次瓣膜置换术伴或者不伴瓣膜整形术(5 例)、瓣膜整形术(3 例)、PFO 修补术伴或者不伴瓣膜置换或者整形术(3 例)、心脏移植术(3例)、主动脉冠状动脉搭桥术伴心室壁瘤切除术(2 例)、冠心病植入二根冠状血管支架(1 例)、VSD 修补术(1 例)。其中7 例为术前置入，54 例为术中置入，61 例为术后置入，术前和术中置入归类为主动组，术后置入归类为被动组，根据2013 年世界卫生组织确定的年龄分段，60 岁以上(包括60 岁)归类为老年组，60 岁以下归类为中青年组。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

根据患者身高不同选择不同型号的IABP 导管，身高在163cm以下的选用球囊容积为34mL 的导管，身高在163cm 至183cm 之间的选用球囊容积为40mL 的导管，身高在183cm 以上的选用球囊容积为50mL 的导管[5]，经皮股动脉穿刺置入(对于较难穿刺者选用切开皮肤直视股动脉穿刺法)。穿刺前首先打开IABP 机，贴好电极片，选择R 波向上的导联，再协助医生铺无菌巾，穿一次性无菌手术衣，做好穿刺过程中的配合，置管成功后，将导管与IABP机连接，换能器调零(零点位置：腋中线与第4 肋间[6,7])，动脉血压波形显示良好后，接通氦气，充气，再启动IABP 机，根据主动脉压力波形和心电监测调整参数，结合反搏压力波形，适时调整IABP导管的深度，调整好后使用无菌敷贴覆盖股动脉穿刺部位，再用油性笔标记好IABP 分叉，用优力舒弹力绷带妥善固定导管分叉以防移位，设定反搏比例为1：1。及时通知放射科拍摄X 线，以确定导管的位置，导管上端位置在左锁骨下动脉下2-3cm 处，下端位置在肾动脉开口以上。

1.2.2 患者转归情况评定标准

①顺利康复出SICU，以符合转出SICU 条件为标准；②自动出院，患者非医嘱离院，家属签自动出院或转院告知书；③临床死亡，经抢救无效，医嘱宣布临床死亡。

1.2.3 患者IABP 相关并发症评定标准

①IABP 相关血小板减少，在置入IABP 后3 天内出现血小板减少25%以上，或者血小板小于100×109/L，并且在拔除IABP 导管后，血小板可以恢复正常[8]；②多重耐药菌感染，指对通常敏感的常用的3 类或3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌感染[9]，本文纳入者需培养出多重耐药菌，并且有检验科报告危急值的；③穿刺口渗血，根据患者活动及卧位时敷料渗血的情况可分为轻度、中度、严重渗血。轻度渗血指患者活动时穿刺点渗血、渗湿敷料，中度渗血指患者平卧时穿刺点渗血、渗湿敷料，严重渗血指患者穿刺点渗血不止，甚至沿管壁流出[10]；④出血，在置入IABP 后新发皮下出血点，眼结膜充血，消化道出血，脑出血；⑤肢体缺血，置入IABP侧肢体趾端出现6P 征，即疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉障碍、皮温异常[2]，则考虑下肢缺血，经积极处理未见消退，在拔除IABP 导管后消退的；⑥压力性损伤，指位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤[11]，本文纳入者需填写压疮报告表。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 进行统计分析，计量资料采用均数±标准差()进行描述，计数资料使用率、百分比表示，采用卡方检验、非正态分布的计量资料用中位数和25 四分位数，75 四分位数表示，采用秩和检验比较差异，检验水准a=0.05，P 小于0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

122 例患者中，93 例顺利康复转出SICU，19 例自动出院，10例临床死亡，男女之间、主动组与被动组之间、老年组与中青年组之间的IABP 留置时间、SICU 停留时间相比较差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1；IABP 相关并发症主要包括，IABP 相关血小板减少(发生率51.64%)，多重耐药菌感染(发生率18.03%)，穿刺口渗血(发生率12.3%)，出血(发生率10.66%)，肢体缺血(发生率10.66%)，压力性损伤(发生率5.74%)，平均发生率18.17%，详见表2；在患者转归方面，除了男性顺康复出SICU 的患者(66人，82.50%)比女性(27 人，64.29%)多，男性顺利康复出SICU与女性相比较差异有显著统计学意义(P＜0.05)之外，其余比较差异均无统计学意义(P＜0.05)，详见表3；男女之间、主动组与被动组之间各并发症发生率，差异无统计学意义(P＞0.05)，出血的患者在中青年组和老年组的分布比较差异有极显著统计学意义(P＜0.05)，中青年组的患者数(2 人，4.26%)低于老年组的患者数(11 人，14.67%)，其余并发症发生率相比较差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表4。122 例IABP 导管无导管移位，导管堵塞，动脉夹层或穿通，气囊破裂，肾功能衰竭等严重并发症。

表1 不同分组之间患者IABP 留置时间、SICU 停留时间比较

表2 IABP 相关并发症例数和发生率情况

表3 不同分组之间患者转归情况比较

表4 不同分组之间患者并发症比较

表5 多重耐药菌培养结果与例数

3 并发症与护理

3.1 IABP 相关血小板减少

IABP 相关血小板减少63 例，发生率51.64%，国内外报道发生率亦高达48.9%[10]，主要是由于气囊反复充放气对血细胞和红细胞的破坏和抗凝药物的使用有关[1,3,12]，血小板小于50×109/L者均给予了调整抗凝药、输注血小板或使用升血小板药物等对症处理措施，除自动出院和临床死亡患者外，均在撤除IABP 后，血小板水平恢复正常水平。

3.2 多重耐药菌感染

多重耐药菌感染共发生22 例，发生率18.03%，29 次培养出12 种菌，详见表5。这22 例患者IABP 管道平均置管时间(11.75±5.67)d，患者SICU 停留时间(19.93±17.78)d，远高于非感染患者，说明置管时间越长，SICU 停留时间越长，患者多重耐药菌感染风险越高。血培养共培养出3 种菌，发生率2.5%，结果是可以接受的。针对于痰培养所占的高百分比，这就要求我们平时更要严格无菌操作，加强呼吸道的管理，做好手卫生，落实医院感染控制基本要求，对于已出现多重耐药菌感染患者，除了遵医嘱做好隔离外还需要给予敏感抗生素[9]。结局方面，8 例自动出院，4 例死亡，其余患者多重耐药菌感染均得到有效控制。总之，对于感染，预防重于处理。

3.3 穿刺口渗血

穿刺口渗血共发生15 例，发生率12.3%，14 例合并血小板减少，10 例对侧肢体有体外膜肺氧合(ECMO)管道，1 例胸前区置入ECMO 管道。渗血多由于穿刺成功后未对穿刺口渗血有预见性、撤除IABP 时压迫方法不当或患者血小板计数偏低造成。针对IABP 拔管前渗血患者，我科医生根据患者穿刺口和凝血情况，有选择性的缝合穿刺口，预防穿刺口隐性渗血；针对IABP 拔管后渗血患者，用纱块包裹无菌烟卷压迫穿刺口上方30min，再用优力舒弹力绷带交叉固定，再在穿刺口处放置1kg 沙袋压迫6h，此方法与石丽[13]撤除IABP 的护理配合推荐意见相一致；针对患者血小板计数偏低，具体处理措施详见3.1。15 例患者经积极处理后未再有渗血发生。

3.4 出血

出血的患者在中青年组和老年组的分布比较差异有极显著统计学意义，P=0.007，说明年龄是一个重要的危险因素。出血共发生13 例，发生率10.66%，皮下出血点3 例，眼球结膜充血3 例，消化道出血6 例，脑出血1 例。眼球结膜充血3 例未特殊处理，在拔除IABP 后自行消退，1 例消化道出血治愈顺利康复转出SICU，4例临床死亡，5 例自动出院。这13 例患者合并血小板减少12 例，可见临床结局与血小板减少的相关性。

3.5 肢体缺血

肢体缺血发生13 例，发生率10.66%，主要是由于IABP 导管经股动脉置入对远端肢体的血流灌注的影响、导管刺激导致血管痉挛、抗凝不当以及下肢被动护理欠缺[14]等有关。因此每班应记录足背动脉搏动情况(必要时采用IABP 机携带的多普勒超声探测血流)、评估皮肤的温度、颜色等，注意足部的保暖，遵医嘱正确使用抗凝剂，加强下肢被动运动。有报道[15]通过使用间歇性充气压力泵，可以有效预防或减少下肢缺血、栓塞等循环障碍并发症的发生。这13 例患者中对侧肢体放置ECMO 管6 例，除了3 例临床死亡，3 例自动出院外，其余患者在拔除IABP 导管后，趾端情况均恢复正常。

3.6 压力性损伤

压力性损伤共发生7 例，发生率5.74%，共5 部位10 处有问题，分别是骶尾部4 处，臀部2 处，肛周2 处，足跟1 处，外踝1 处。这主要由于IABP 患者体位的要求比非IABP 高，翻身时避免穿刺侧肢体弯曲，翻身幅度不宜过大，以免导管打折、扭曲、移位或脱出，床头抬高应小于30°[13]，肛周问题主要是由于患者大便失禁造成。由于体位的要求我们更关注皮肤问题，使用循环充气床垫，加强翻身，每两个小时一次，给予减压，并外涂赛肤润，必要时给予康惠尔溃疡贴保护，对于肛周问题除了遵医嘱对症处理大便失禁外还要外喷3M 液体敷料或者造口粉以保护肛周皮肤。除了1 例临床死亡外，其余患者转出SICU 前均有所改善。

4 讨论

IABP 在心脏外科围手术期治疗中进行着广泛的应用，通常作为术中停机困难或术后药物难以控制的低心排的抢救或补救措施[16-18]，在国际中已得到认可。美国哈佛著名心脏外科教授Harken 指出“IABP 是心脏外科的必备武器”，但IABP 所带来的并发症如出血、IABP 相关血小板减少、多重耐药菌感染、肢体缺血等，其致命性不亚于原有疾病本身[19]。这就需要医生护士紧密配合，护士需要密切观察生命体征及病情变化且熟练掌握IABP 的置管配合、使用和维护，掌握报警识别，常见故障的解除，妥善固定及保证管路通畅，准确记录IABP 相关压力监测，如有创动脉血压、反搏压等，落实基础护理，尤其是皮肤护理，监测凝血指标，监测术侧肢体足背动脉搏动情况，加强心理护理，对并发症具有预见性，并发症的预防重于处理，如此科学规范的护理才能预防或减少并发症的发生。此观点与周宏艳[20]研究结果一致，IABP 植入后充分细致的监测、围术期规范化管理IABP，可以使IABP 相关并发症的发生率明显降低。还有报道[21]指出使用集束化护理干预措施，能帮助患者改善焦虑、抑郁心理状况，减少并发症发生率，提高患者生存质量。

虽有专家共识指出对于置入IABP 时机没有统一标准[12]，也有国内外临床上对围手术期应用IABP 的时机主要倾向于术前置入观点[22]，但笔者发现，主动组与被动组相比，患者在IABP 留置时间、SICU 停留时间和并发症方面没有显著差异，提示被动IABP作为急救措施，不会因为时间紧急而产生负面影响，这与杨辉[8]研究结果一致。

本研究为单中心、回顾性研究，患者虽都是心外科患者，但是手术名称差异大，且缺乏对照，因此研究结果有一定的局限性，产生前述IABP 分组结果无统计学意义多的结论，需在今后的研究设计中进一步完善，对患者转出SICU 后的并发症远期效果进行深入分析及随访。但是在患者使用IABP 期间，护士严密观察、科学地应用与管理IABP 导管、有效护理，对IABP 并发症有预见性，同时采取相应的临床护理措施，有助于防止并发症和不良事件的发生，提高SICU 危重症患者的抢救成功率及预后。