应用PDCA 循环推进医院日间手术的实践

刘小舟

(川北医学院附属医院医务部，四川 南充)

0 引言

综合目前国内已开展日间手术的医院经验来看，日间手术的开展，可以在一家医院现有医疗资源的基础上，有效的降低出院患者的平均住院日，降低出院患者的次均费用，缩短就医患者的手术等候时间和住院治疗时间，是医院提高医疗服务效率的有效手段[1-2]。为推进日间手术诊疗模式，原国家卫生计生委与国家人力资源社会保障部于2016 年10 月联合下发了《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》，明确提出通过试点到2018年，三级医院的日间手术占择期手术的比例要达到10%。另外，国务院办公厅2019 年1 月印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，也明确将日间手术占择期手术的比例纳入考核体系。某三级医院近年日间手术的开展不甚理想，连续几年均未达到试点工作方案所要求的日间手术开展比例。应缩短住院患者平均住院日、降低就医患者等候时间、完善三级公立医院绩效考核指标等相应需求，同时以大型医院巡查为契机，该院运用质量管理工具PDCA，推进医院日间手术的开展，促进某些指标的改善。

1 P(plan)阶段

1.1 分析现状，发现问题

根据原国家卫生计生委与国家人力资源社会保障部《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》的要求，三级医院的日间手术占择期手术比例要达到10%，某三级医院2016 年至2018 年日间手术占择期手术的比例均为0，未能完成公立医院绩效考核指标要求，也影响医院整体出院患者平均住院日、出院手术患者平均等候手术时间、出院患者次均费用等指标。为改善日间手术开展不理想的现状，该院成立以分管院领导为组长、医务部、手术室、医保办公室、手术科室等多部门负责人联合组成的持续质量改进(CQI)小组，具体分析和处理过程管理中的各项问题。

1.2 根因分析，明确关键问题

某三级医院针对日间手术推进困难的现状，项目CQI 小组多次组织全院各手术科室、相关部门召开院内协调会，讨论并协调处理该院日间手术推进困难的相关问题。经过多次会议的讨论分析，总结出影响该院日间手术开展的原因有：医保政策不支持(患者的门诊检查费用未纳入医保报销)、制度建设的不完善、流程过于复杂、病历不简化、医生工作量大等诸多因素。

针对以上诸多影响因素，在CQI 小组组长的牵头下，组织小组成员、手术科室负责人等运用头脑风暴法，对各影响因素进行投票统计，寻找主要影响因素(见表1)，并绘制柏拉图(见图1)。根据二八原则，得出影响该院日间手术开展的主要因素有：医保政策的不支持、病历的不简化、流程繁杂、科室管理者及医务人员思想上的不重视，本项目PDCA 循环的主要精力也是集中在处理这些主要影响因素上。

1.3 对策拟定

在对影响该院日间手术开展的相关问题进行“根因分析”，明确关键问题后，按照拟定对策时5W(What、Why、When、Who、Where)1H(How)的要求，对5 个主要影响因素进行深入的分析和讨论后，初步拟定相应解决相关问题的对策(见表2)。

1.4 目标设定

根据原国家卫生计生委与国家人力资源社会保障部《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》，三级医院的日间手术占择期手术比例要达到10%的要求，经CQI 小组的商讨，最终将该PDCA项目目标设定为将该院日间手术的占比提升到占择期手术的10%。

图1 影响医院日间手术开展因素累计分析图(柏拉图)

表2 项目对策拟定表

表1 CQI 小组成员及临床医务人员投票统计表

1.5 计划拟定

按照PDCA 循环计划拟定时间安排3：4：2：1 的要求，在项目的初始阶段，主要完成：主题选定、现状把握、原因分析等内容，时间分配大致占整个项目总时间的30%；在项目实施的中间阶段，40%的时间主要用于集中精力根据主要影响因素拟定对策和实施对策，并协调处理项目实施中的一些临时性问题；在项目实施的最后，主要关注前阶段采取的各种措施取得的效果，以及对遗留问题和新出现的问题进行持续改进。

2 D(Do)阶段

结合前期已拟定好的相应解决相关问题的对策并逐一实施，一是建立起相应的日间手术管理制度，规范医院开展日间手术的流程，规范患者、病种、术式及日间手术医师的准入。二是落实日间手术患者医保报销政策，根据四川省卫健委与四川省人社厅《关于规范开展日间手术的通知》文件精神，日间手术患者入院前21天内，在手术医院所做的与手术相关的门诊检查检验，可以纳入住院费用报销，因此也就解决了医保报销政策问题。三是成立医院的日间手术管理中心，采用分散收治，集中管理的日间手术管理模式，进一步优化日间手术患者的就医流程。四是在日间手术管理中心旁边，设立日间手术患者入出院专用窗口，为患者提供入院、结算、出院等一站式服务，尽可能的减少日间手术患者办理各种手续的等候时间，提升患者的就医体验。五是在保障符合病历书写规范和满足医保报销必须的基础上，简化病历，采用勾选式病历，减轻临床医师工作量。六是对手术科室进行日间手术开展要求的培训，将日间手术占择期手术占比纳入手术科室年度目标考核指标之一，并严格进行考核，提升科室管理者及医务人员对开展日间手术的思想认识。最后就是采用绩效激励的方式，对日间手术开展科室每月按开展例数进行绩效奖励，提升科室及医务人员开展日间手术的积极性。

3 C(Check)阶段

该院日间手术开展不理想的现状，在针对相关影响因素，通过PDCA 循环采取一些列的解决相应问题措施以后，2019 年度先后共计19 个科室开展了日间手术，累计开展日间手术2069 台次，日间手术占该院择期手术的比例达到9%。2069 例日间手术的开展，直接降低出院患者的平均住院日0.3 天，并有效的提高了医院临床路径入径例数及完成例数。

4 A(Action)阶段

该院通过运用质量管理工具PDCA 循环来推进日间手术的开展，受项目起步较晚，推进时间较短的影响，虽然没能完成项目最初设定的将日间手术的占比提升到占择期手术10%这一目标值，但是也有效的推进了该院日间手术的开展。通过推进日间手术这一项目，不仅有效的推进了该院三级公立医院绩效考核指标的完善，同时也增加了临床路径入径例数与完成例数，降低了该院的住院患者平均住院日，减少了该院住院患者的等候时间，在有限的医疗资源条件下，进一步提升了医院的医疗服务效率。

PDCA 循环不是停留在一个水平上的循环，而是不断发现问题、解决问题，水平逐步上升的过程，上一级循环是下一级循环进行的依据，而下一级循环又是上一级循环的具体落实，这样就使得质量管理水平持续改进[3]。不求一步到位，一个循环解决一些问题甚至一个问题即为有效循环。在该院本次PDCA 项目进行结题时，发现该院的日间手术在推进过程中存在病种单一、术式单一、未完成项目设定的目标值、手术室资源紧张影响日间手术排程等问题，仍需通过PDCA 循环进一步去持续改进，去提升日间手术医疗质量，保障患者安全，进而提升就医患者的医疗服务体验。