终末期肾病血液透析患者心脏结构特点的研究

魏生宝，梁福俐

(1.青海省西宁市大通县人民医院，青海 西宁；2.青海省心脑血管病专科医院，青海 西宁)

0 引言

在我国，肾功能不全患者发病数量逐年上升，流行病学调查[1]慢性肾病患者比例约占人口总数的10%。血液透析治疗是慢性肾病患者替代治疗中最常用的方法，终末期肾病(end stage renal disease， ESRD)血液透析患者的死亡原因以心血管事件为主，其中尤以左心室肥厚为主要病理变化。本文主要以终末期肾病血液透析患者心脏结构的变化为线索，研究心力衰竭与心室结构变化的关系，拟为降低此类人群心血管事件发生率提供一个理论参考。

1 资料与方法

1.1 入组标准及分组

研究对象来自2016 年02 月至2018 年01 月于我院血液透析中心维持性血液透析、透析龄2 年以上的终末期肾病患者，共112 例，诊断标准参照美国肾脏病学会对慢性肾病分期方法[2]，以是否发生急性左心衰(Acute Heart Failure，AHF)为标准，将其分为心衰组，即AHF 组，共32 例(男18 例，女14 例)，非心衰组(Non-Acute Heart Failure，NAHF)，即NAHF 组，共80 例(男43 例，女37 例)，ESRD患者中有糖尿病肾病30 例、高血压肾病25 例、慢性肾小球肾病36例、慢性肾盂肾炎7 例、梗阻性肾病8 例、多囊肾6 例；同期随机收集我院门诊健康体检者50 例设为对照组。排除标准：急性肾功能衰竭患者，比如急性肾损伤，急性毒物、药物中毒引起的肾衰竭。

1.2 研究方法

采用同一款西门子彩色超声设备(西门子ACUSON SC2000)对各组研究对象进行心脏彩超的检查，每次操作均有同一位超声科副主任医师进行操作。研究指标包括室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒张末期内径(LVDd)、左房内径(LAS)、射血分数(EF)等。同时再根据Devereux 公式[3]计算出左室心肌质量指数(LVMI)，当男性LVMI ≥135g/m2，诊断为左心室肥厚，女性诊断标准为LVMI ≥110g/m2。急性左心衰诊断标准[4]：突发呼吸困哪，咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，呼吸频率、心率加快，可闻及奔马律，双肺可闻及湿啰音等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 对所有数据进行统计学分析，计量资料用表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料则以χ2检验，P=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 AHF 组(男18 例，女14 例，50.34±10.22 岁)，NAHF 组(男43 例，女37 例，49.75±12.54 岁)，对照组(男28 例，女22 例，48.97±14.66 岁)，各组性别构成比、年龄差异无统计学意义，资料具有可比性。

2.2 AHF 组左心室肥厚发生率(78.1%，25/32)与NAHF 组(70.0%，56/80)比较，P 值＞0.05，差异无统计学意义。

2.3 AHF 组与NAHF 组心脏彩超各指标比较，见附表1。

3 讨论

本研究中发现规律透析的ESRD 患者无论发生心力衰竭与否，其心脏结构与对照组相比都会有明显的改变，特别是左心室肥厚的发生。左心室肥厚是ESRD 患者最明显的病理特征，亦是影响其存活率的独立危险因素。ESRD 患者血液透析后发生左心室肥厚的因素比较多，除了年龄造成的心肌功能退变、肾性贫血引起的代偿性损伤，钙磷代谢紊乱在ESRD 患者中比较常见，近年大量的研究表明ESRD 患者心血管事件的发生与其密切相关[4]。ESRD 患者PTH 水平升高可以引起血管内皮功能改变，增加左室质量，与心血管事件的关系密切[6]。超敏C 反应蛋白是一种微炎症指标，在ESRD 患者体内水平明显高于正常人，对其发生心脏结构改变及左心室重塑起到一定作用[7]。另外透析充分性也是其主要影响因素[8]，单次血液透析治疗前后心脏结构就会发生明显的变化[9]，假如反复的透析不充分，极易造成左心容量负荷过重，会造成心肌细胞出现纤维化，发生心脏重塑。尽管单次血透可达到干体重，但透析间期水、盐摄入，循环血量缓慢增加，同样会对心肌细胞重塑产生一定程度的影响。虽然目前ESRD患者选择血液透析替代治疗无论是从经济角度出发，还是从具体疗效考虑，其带来的性价比是最值得肯定的，但是依然会有心脏功能的改变，并且随着透析年龄越久，程度越重[10]。

表1 两组心脏指标比较

表1 两组心脏指标比较

注：※与对照组比，P＜0.05，差异有统计学意义。

组别 EF(%) LVPWT(mm) LVDd(mm) LAS(mm) IVST(mm) LVMI(g/m2)对照组 67.76±5.43 9.59±1.76 46.79±3.27 30.55±32.94 9.08±1.33 103.57±14.67 AHF 组 57.63±10.01※ 10.32±1.55 55.01±8.01※ 41.19±7.24※ 10.57±1.44※ 156.92±22.45※NAHF 组 60.94±10.97※ 9.97±1.82 55.27±6.04※ 40.27±6.71※ 10.41±2.30※ 149.68±28.61※

另外，本研究中AHF 组和NAHF 组左心室肥厚的发生率比较，差异没有统计学意义，提示维持性血液透析的ESRD 患者不管是否发生心力衰竭，其心脏结构都会发生病理性变化。除了上述引起病变的机制外，ESRD 患者心肌能量代谢障碍也是目前公认的病理机制，左卡尼汀是心肌细胞发生能量代谢的关键因子，其浓度降低可以扰乱三羧酸循环的正常进行，引起ATP 生产减少，引起心肌细胞能量缺乏。动物模型试验[11]证实对大鼠肾衰模型进行左卡尼汀的治疗，心肌肥大程度明显减轻。由于左卡尼汀在血液透析过程中被清除，造成透析后浓度明显下降，可以引起心脏结构的改变，陈晖等[12]对ESRD 患者血液透析后进行常规补充外源性左卡尼汀可以延缓心肌肥厚发生程度。由于大部分ESRD 患者进行规律透析，并且注意透析间期的生活细节，同时我院透析中心医师对于超滤量的合理计算，所以本研究中AHF 组较NAHF 组例数偏少，有可能对结果有一定的影响，也期待日后能够对有更多的数据研究来支持研究本研究观点。

总结，对于ESRD 患者而言，血液透析是其主要替代治疗手段，其目的是为了延长ESRD 患者远期生存率，同时改善其生活质量。由于ESRD 患者可以出现多个脏器的功能异常，故在进行规律血液透析治疗的同时，原发病的治疗也是不可忽视的，这样多方面治疗才有可能把心脏的损伤降到最低，还可以在一定程度上减少ESRD 患者并发症发生。