附着龈重建在口腔种植修复中的应用效果研究

张晓红，周军亮，梁海州

(河北省武安市第一人民医院 口腔科，河北 武安)

0 引言

随着口腔种植修复技术的不断发展，在确保种植体骨结合的同时，种植体周软组织的健康也已被日益关注[1]。附着龈是牙周健康的基础、是口腔红白美学的重要构成部分，角化龈宽度对种植义齿的功能重建、美学效果具有重要作用。足够的附着龈对维持天然牙或者种植体周围的软硬组织长期稳定具有重要意义[1]。附着龈宽度不足或缺失，常会导致种植体周粘膜炎、种植体周围炎及种植美学问题发生，从而造成种植修复失败。因此，保障种植体周围足够的附着龈宽度十分必要。本研究着重讨论针对种植位点角化龈不足进行附着龈重建的临床效果及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 自2016 年9 月 至2019 年3 月 于 我 院 就 诊 的70 例 附着龈不足的口腔种植修复患者，种植位点均位于后牙区，使用NobeLReplace 系统种植体，采用潜入式种植，二期手术置放愈合基台。口腔卫生良好，口腔内未发现急性炎症， 二期术前X 线检查显示种植体与骨组织紧密贴合、无透射间隙，种植位点唇(颊)侧角化龈不足、牙槽嵴顶角化牙龈宽度＞0.5mm。按照平行对照法将其分为对照组与观察组各35 例。对照组男女例数之比为18：17，平均(48.48±2.32)岁，共43 个种植位点；观察组男女例数之比为19：16，平均(49.08±2.32)岁，共45 个种植位点。

1.2 方法

种植二期手术前，测量、记录70 例患者的种植位点的有效角化龈宽度。对照组采用常规治疗方法；观察组施行改良根向复位瓣术，通过角化龈宽度的增量评估种植体周围附着龈重建的效果。

1.2.1 有效角化牙龈宽度的测量方法[2]

①种植上部牙冠修复前，测量其近远中邻牙颊侧牙龈中点连线与膜龈联合的垂直距离；②上部修复牙冠戴入后，测量其颊侧龈缘中点与膜龈联合的垂直距离。

1.2.2 手术方法

①对照组：局麻下在种植部位牙槽嵴顶做一近远中向正中切口，切开粘骨膜，显露覆盖螺丝，并依据牙龈厚度更换为相应穿龈高度的愈合基台。②观察组：种植部位行盐酸阿替卡因局部浸润麻醉，于颊侧做梯形切口、保留龈乳头，牙槽嵴顶的切口要略偏舌(腭)侧，并确保切口的颊、舌(腭)侧均有角化牙龈。其近远中的纵向切口不切透骨膜，并延伸至邻牙。使用尖锐刀片剥离粘膜，翻半厚瓣，保留骨膜及其表面结缔组织，剥离骨膜上的肌纤维。将粘膜瓣向根方滑行，使游离端角化牙龈复位至邻牙膜龈联合根方后，再用可吸收线将其缝合于骨膜固定，然后对位缝合近远中附加纵向切口。同期将覆盖螺丝更换为相应穿龈高度的愈合基台。用生理盐水纱布轻轻按压粘膜瓣，排出其下方血液；使用牙周塞治剂覆盖术区。2 周取膜，4 周完成上部修复牙冠戴入，修复完成24 周复诊。观察、对比两组患者在修复牙冠戴入时和修复完成24 周有效角化龈宽度的增量结果及牙周指标：改良菌斑指数、探诊深度、出血指数。

1.3 统计学处理

应用SPSS 统计学软件进行相关数据的处理，计量资料用均数±标准差()表示，t 检验，检验水准α=0.05。牙周指标进行描述性统计。

2 结果

2.1 两组患者的有效角化龈宽度增量如表1 所示

治疗前的有效角化牙龈宽度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后4 周修复牙冠戴入时，两组有效角化牙龈宽度均有明显增加，观察组增量幅度大于对照组，组间差异具有统计学意义(P＜0.05)，如表1 所示。重建的附着龈其颜色及膜龈联合位置均与邻牙匹配协调。

表1 有效角化牙龈宽度(mm)的比较

2.2 两组患者修复完成24 周的牙周指标

①改良菌斑指数(modified plaque index，mPL)、②探诊深度(probingdepth，PD)、③出血指数(bleedingindex，BL)修复完成24 周复诊，患者口腔卫生状况良好，所有种植体均存留、稳定，重建的附着龈紧密贴合于修复牙冠颈部，未发现明显炎症。两组的牙龈出血指数、菌斑指数、探诊深度均显著下降，且观察组的下降幅度更大(P＜0.05)，如表2 所示。

表2 修复24 周两组患者种植义齿的牙周指标

3 讨论

“角化龈”包含附着龈和游离龈，也就是说附着龈是角化龈的一部分。附着龈缺乏黏膜下层，由富含胶原纤维的固有层直接紧密附着于牙槽骨表面的骨膜上，坚韧、不能移动。角化的上皮组织与牢固插入牙骨质和(或)牙槽骨的致密胶原纤维一起有效地抵抗由于刷牙所造成的物理性损伤，并且有利于菌斑控制[3]，对于种植体周围组织健康与美观意义重大[4]。

除种植体无牙周膜外，其颈部的结缔组织是与天然牙周围组织的主要区别，天然牙结合上皮下方的结缔组织纤维束垂直并插入根面的牙骨质中，而种植体周围的结缔组织纤维束则与种植体斜向或平行走行[5]。因此，种植体周围的角化牙龈的附着力较弱，感染的易感性增加，但种植体周围的角化牙龈与牙槽粘膜相比，具有更强的保护性。相关研究指出，角化龈宽度≥2mm 的种植义齿与角化龈宽度＜2mm 的种植义齿比较，其前者牙龈指数和菌斑指数等牙周指标的改善显著优于后者，种植体颈部牙槽骨吸收[7]或附着丧失(attachmentloss，AL)[8]与角化龈缺乏显著相关。随着研究的深入，其结果提示种植体周围的健康程度受到附着龈宽度的直接影响，特别是考虑到种植义齿周围软硬组织的长期稳定和红白美学效果等因素时，越来越多的研究认为种植义齿周围至少需要1mm 的附着龈或2mm 的角化龈[4]。临床中常见由于长期缺牙、外伤和肿瘤术后颌骨重建等原因造成的附着龈缺失或不足，角化粘膜缺乏不利于种植义齿菌斑控制，增加种植体周围病变的易感性，可导致种植体颈部的牙槽骨吸收及附着丧失，发生种植体周粘膜炎、种植体周围炎及种植美学问题等并发症，从而造成种植修复失败。

本研究在种植二期手术的同期采取改良根向复位瓣术增加角化牙龈宽度，操作简便，手术创伤小，不需要腭侧供区组织，可根据需要暴露牙槽骨表面相应大小的骨膜区域、有效增加角化牙龈宽度，与术前相比具有统计学差异(P＜0.05)，其颜色及膜龈联合位置均与邻牙匹配协调。重建的附着龈健康稳定，种植义齿菌斑控制良好，其牙龈出血指数、改良菌斑指数、探诊深度等牙周指标观察组均明显优于对照组。

综上所述：在种植二期手术的同期行附着龈重建，能有效增加种植义齿完成后其周围的角化牙龈的宽度，有助于维持种植牙周健康，提高种植修复的长期稳定性，具有良好的临床应用效果。