胸部和腹部手术患者舒芬太尼术后镇痛的最低有效血浆靶浓度

彭丹晖，邓玲燕，焦利兵，黄冰，黎阳

(广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科，广西 南宁)

0 引言

术后镇痛不仅可以消除不良情绪，还可以减少伤害性刺激的记忆，广泛应用于重症监护室及麻醉恢复室[1]。靶控输注(TCI)可以降低血浆峰浓度，减少常见的不良反应，从而可以有效提高静脉麻醉及镇痛水平。很多研究[2-4]证实TCI 麻醉镇痛效果优于手控微量泵持续输注，同样术后靶控镇痛可以克服术后PCIA 持续输注的缺点，维持稳定的血浆浓度，实现静脉用药个体化。舒芬太尼是目前芬太尼家族中镇痛效果最强的一种μ 受体激动剂，起效快，镇痛效果好，分布容积小，时量相关半衰期短，适合长时间持续靶控输注。国内外学者将舒芬太尼运用于术后靶控镇痛，获得良好效果[5,6]。本研究旨在确定胸部和腹部手术患者舒芬太尼术后镇痛的最低有效血浆靶浓度，为舒芬太尼术后自控-靶控镇痛血浆靶浓度的设定提供依据。

1 资料与方法

1.1 基础资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期行恶性肿瘤根治术的患者90 例，均为开胸和开腹手术，性别不限，年龄18～64 岁，BMI 20～24kg/m2，ASA 分级I 或II 级。心、肺、肝、肾及凝血功能未见异常；无长期酗酒及鸦片类药物使用(依赖)史；无糖尿病史及慢性疼痛史；沟通顺利可完成术后问卷调查。根据手术部位分为3 组(n=30)：胸部手术组(A 组)、上腹部手术组(B组)和下腹部手术组(C 组)。

1.2 麻醉方法

麻醉前30min 肌肉注射阿托品0.5mg 和苯巴比妥钠0.1g。入室后常规监测NBP、ECG、SpO2，行颈内静脉穿刺和桡动脉穿刺，监测CVP 和INBP。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05～0.10mg/kg、异 丙 酚1.0～1.5mg/kg、舒 芬 太 尼(批 号：054172，湖北宜昌人福药业有限责任公司)0.2～0.3μg/kg 意识消失后予顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg 辅助气管插管，行机械通气，潮气量8～10mL/kg，通气频率12～14 次/min，维持PETCO230～45mmHg。麻醉维持：手术切皮前5min 静脉注射舒芬太尼0.2～0.3μg/kg ，静脉输注丙泊酚100～150μg·kg-1·min-1、舒芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·h-1、顺苯磺酸阿曲库铵0.06～0.12mg·kg-1·h-1。维持HR 和BP 平稳，使HR 和BP 波动幅度不超过基础值的20%，当HR＜50 次/min 时静脉注射阿托品0.3mg，BP 降低幅度＞基础值20%且持续时间＞5min 时静脉注射麻黄碱5mg。手术结束前40min 停止输注舒芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵，手术结束时停止输注异丙酚。手术结束后，送PACU 行麻醉后复苏。

1.3 舒芬太尼拟合浓度值的确定

采用Tivatrainer 根据整个手术麻醉过程舒芬太尼在不同时间点给药剂量及给药方式模拟舒芬太尼药物代谢全过程，可以得出舒芬太尼血浆药物浓度曲线，曲线的纵坐标为血浆药物浓度，横坐标为时点。

患者清醒后拔除气管导管，术后拔管标准[7]：1)能听从指令；2)口腔、咽下腔内干净；3)呕吐反射完整；4)能持续抬头5 秒，能持续握手；5)潮气量＞6mL/kg；6)自主呼吸峰压＞20cmH2O；7)肺泡-动脉PaO2差＜350mmHg。待患者完全清醒后，采用Ramsay 镇静评分法(RSS)评定镇静程度，1 级：焦虑、躁动不安；2 级：清醒、安静合作；3 级：嗜睡，对指令有反应；4 级：嗜睡，对叩眉或声觉有反应；5 级：入睡，对叩眉和声觉反应迟钝；6 级：深睡或意识消失。在患者Ramsay 镇静评分(RSS)为2 分的前提下，采用Prince-Henry疼痛评分法(PHS)评定疼痛程度，分为5 个等级，0 分：咳嗽时无疼痛；1 分：咳嗽时有疼痛发生；2 分：安静时无疼痛但深呼吸时有疼痛发生；3 分：静息状态时即有疼痛发生但较轻微可忍受；4 分：静息状态时即有剧烈疼痛并难以忍受。当PHS 为3 分时，记录时间并在舒芬太尼血浆药物浓度曲线相对应的时间点上取血浆靶浓度数值。

表1 三组患者一般情况各指标和术中情况的比较(n=30)

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。结合疼痛评分，对拟合的靶浓度数据行总体均数估计及检验，统计A 组、B 组、C 组术后靶浓度正态分布的范围及95%可信区间。

2 结果

3 组患者性别构成比、年龄、BMI、ASA 分级构成比、舒芬太尼输注速率均无统计学差异(P＞0.05)，见表1。

与A 组比较，B 组和C 组舒芬太尼术后镇痛最低有效血浆靶浓度降低(P＜0.05)，与B 组比较，C 组舒芬太尼术后镇痛最低有效血浆靶浓度降低 (P＜0.05)，见表2。

表2 三组患者舒芬太尼术后镇痛最低有效血浆靶浓度的比较(ng/mL，n=30，

表2 三组患者舒芬太尼术后镇痛最低有效血浆靶浓度的比较(ng/mL，n=30，

注：与A 组比较，a P＜0.05 与B 组比较，b P＜0.05

组别 血浆靶浓度 95%可信区间A 组 0.12±0.03 0.11～0.14 B 组 0.11±0.04a 0.09～0.12 C 组 0.09±0.03ab 0.08～0.10

3 讨论

Tivatrainer 是欧洲人1998 年设计的药代动力学模拟软件，其相应的药代动力学模型可以模拟TIVA 过程中药代动力学过程，从而提示和预测体内不同时间药物代谢情况，为患者术后麻醉复苏、镇痛提供帮助[8]。Tivatrainer 药代动力学软件(version 8 版本)中的舒芬太尼药物代谢过程为Bovill 模型。Bovill 等[9]在1984年通过放射免疫分析法对舒芬太尼在人体的药物代谢动力学进行了首次研究。现有的研究认为[10,11]，应用Bovill 药代动力学参数进行舒芬太尼TCI 是准确、可行的。国内报道指出西方人药代动力学模型与国人群体药代动力学模型差异并不大，人种差异因素影响较小[12]。因此本研究采用Bovill 模型模拟舒芬太尼的药代动力学曲线。

本研究结果表明，A、B、C 三组术后镇痛最低有效靶浓度分别为(0.12±0.03)ng/mL、(0.11±0.04)ng/mL、(0.09±0.03)ng/mL，95%可信区间分别为(0.11～0.14)ng/mL、(0.09～0.12)ng/mL、0.08～0.10ng/mL。叶飞等[6]的研究指出子宫切除术后舒芬太尼在疼痛未出现时设置初始浓度0.08ng/mL 进行靶控镇痛，安全有效，与本研究下腹部手术结果相似。Bastin R 等[5]持续靶控输注舒芬太尼0.08～0.1ng/mL 用于心脏手术患者的术后靶控镇痛，血流动力学指标稳定，但其使用的靶浓度与我们研究的胸部镇痛靶浓度比较相对较低，可能与其样本量(n=10)较少有关。

本研究所得出的靶浓度是患者Ramsay 镇静评分(RSS)为2分的前提下，术后Prince-Henry 疼痛评分法(PHS)为3 分时的血浆浓度值，此时靶浓度的95%可信区间是在患者清醒、安静合作、疼痛轻微且不影响休息的状态下得出的。因此在进行术后靶控镇痛时，当血药浓度降到95%可信区间上限值时，患者可能会出现痛觉，我们就应该考虑到患者的镇痛需求；当血药浓度降到95%可信区间下限值时，PHS 评分可能超过3 分，此时的镇痛浓度不能满足患者的镇痛需求，会导致镇痛不足。我们得出的95%可信区间的参考值是在患者清醒、安静合作的状态下得出的，因此是一个安全有效的范围。

本研究结果表明，胸部、上腹部、下腹部手术患者舒芬太尼术后镇痛的最低有效血浆靶浓度分别为0.12±0.03、0.11±0.04、0.09±0.03ng/mL，胸部手术的最高，下腹部手术的最低。胸科手术损伤的组织结构较复杂，肋骨、胸腔和肺组织挫伤等多因素影响使其术后靶控镇痛浓度较高[13]；下腹部手术主要以子宫双附件及膀胱等多，术中操作范围相对局限而创伤相对较小是下腹部镇痛靶浓度较低的原因。

综上所述，胸部、上腹部、下腹部手术患者舒芬太尼术后镇痛的最低有效血浆靶浓度分别为0.12±0.03、0.11±0.04、0.09±0.03ng/mL，胸部手术的最高，下腹部手术的最低。