治疗性童趣游戏对突发性耳聋学龄前患儿心理应激反应及听力恢复的影响

李 云，陈聪英

（南阳医学高等专科学校第一附属医院，河南473058）

突发性耳聋是指在72 h 内突然发生原因不明的感音神经性听力损伤，发病原因较为复杂，多与微循环障碍有关[1]。儿童突发性耳聋并不常见，可伴有耳鸣、眩晕、胃肠道反应等，多与病毒感染、代谢障碍、气压改变、噪声损伤及自身免疫因素有关，对其生活、学习、发育、获取听觉信息造成严重影响[2]。学龄前儿童由于年龄较小，语言表达能力欠缺，耳聋不易被察觉，容易错失最佳治疗时机；由于突发性耳聋发病突然，患儿不能准确表达耳聋带来的不适感，易产生狂躁、焦虑、孤独等不良心理应激反应，若不及时加以引导，可对患儿人格形成和认知能力发展造成严重影响，甚至诱发心理问题和心理危机[3]，不利于听力功能恢复。治疗性童趣游戏是以特定目标为导向，由临床医护人员为达到预期治疗或护理目标而设计，对患儿实施的系统化、结构性游戏活动形式，目的在于诱导患儿，满足临床预期治疗效果和患儿需求，也是缓解患儿身心压力的宣泄方式。目前，国内外临床开展的治疗性游戏多用于减轻围术期患儿恐惧心理[4]、提高安全感[5]和麻醉配合度[6]，而对于住院治疗期间患儿应用研究较少，尤其是将治疗性游戏应用于突发性耳聋学龄前患儿的相关研究甚少。本研究针对学龄前突发性耳聋患儿心理特点及护理需求，设计并实施一系列治疗性童趣游戏干预，收到良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年1 月—2018 年12 月南阳市某三级甲等医院收治的108 例学龄前突发性耳聋患儿作为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会制定的突发性耳聋的诊断和治疗指南[7]诊断标准；②年龄3～6 岁；③具有一定认知能力和理解能力。排除标准：①具有精神疾病、发育异常或智力低下；②存在认知障碍；③不能配合研究或中途退出。为避免同期、同病种、同病区或同病房等因素导致研究信息沾染，本研究按照患儿收治时间先后分组，将前期入院的54 例（60只耳）患儿设为对照组，后期入院的54 例（59 只耳）患儿设为试验组。对照组：男31 例，女23 例；年龄（5.07±0.65）岁；病程1～8（4.38±1.14）d；左侧耳聋25例，右侧耳聋23 例，双侧耳聋6 例；轻度耳聋20 例，中度耳聋31 例，重度耳聋3 例[8]。试验组：男33 例，女21例；年龄（5.11±0.61）岁；病程1～7（4.41±1.05）d；左侧耳聋24 例，右侧耳聋25 例，双侧耳聋5 例；轻度耳聋21 例，中度耳 聋29 例，重度耳聋4 例[8]。两组患儿性别、年龄、病程、耳聋部位、耳聋程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿及其家属愿意参与研究，并签订知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患儿均住院进行药物治疗，根据年龄、体重给药：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（辉瑞制药比利时公司生产，批准文号：H20080284）1 mg/（kg·d）静脉输注，持续5 d；前列地尔（北京赛升药业股份有限公司生产，批准文号：H20056808）5 ng/（kg·min），每日1 次静脉泵入，持续10 d；低分子右旋糖酐（丽珠集团利民制药厂生产，批准文号：H44025313）10 mL/（kg·d）静脉输注，持续7 d；甲钴胺[卫材(中国)药业有限公司生产，批准文号：H20030812]0.25 g 静脉推注，每日2次，持续10 d；盐酸川芎嗪注射液（郑州卓峰制药有限公司生产，批准文号：H20055479）20 mg 加入250 mL 5%葡萄糖注射液缓慢静脉滴注，每日1 次，持续10 d。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 在药物治疗的同时给予常规护理。入院当天，由责任护师向患儿及其家属讲解检查目的和基本方法，陪同患儿并协助医师进行专科检查，采用提问交流等方法转移患儿注意力，为检查创造条件。发放图文结合健康手册，向患儿及其家属讲解突发性耳聋相关知识，鼓励患儿配合各项诊疗和护理活动。嘱家属为患儿准备喜欢的玩具、书籍、动画片等，提倡家属多给患儿陪伴和鼓励，禁止对患儿恐吓、训斥等；向家属传授陪伴和安慰患儿的技巧及注意事项；耐心解答患儿及家属疑问，尽可能缓解患儿焦虑、恐惧、孤独心理，做好各项基础护理。

1.3.2 试验组 在药物治疗的同时给予治疗性童趣游戏干预。

1.3.2.1 成立治疗性童趣游戏干预小组 护士长担任组长，抽取4 名经验丰富的主管护师、1 名主治医师、2名年轻硕士研究生，邀请1 名心理咨询师作为治疗性童趣游戏干预小组组员。组长负责统筹、协调分工，主管护师全面负责实施治疗性童趣游戏，主治医师做好专科诊疗方面的配合辅助工作，研究生负责质性研究培训及研究资料收集、整理、核对与分析，心理咨询师对研究小组成员进行心理评估、疏导技巧、焦虑、孤独量表的应用等相关知识培训。研究实施前1 周，每日17:00～18:00 进行培训，共培训5 d，培训结束后考核合格方可参与研究。

1.3.2.2 制定干预计划 查阅相关研究报道，结合患儿心理特点及护理需求，邀请心理咨询师共同制定治疗性童趣游戏干预计划，包括具体实施步骤、干预所需道具等。选取10 例患儿进行预试验，并对干预措施进行改进、规范。

1.3.2.3 设置并装扮治疗性童趣游戏干预场地 将病区内远离病房的杂物间腾空，设置为治疗性童趣游戏干预室，并对房间进行重新装饰。墙壁上粘贴多种卡通图案，用彩色气球装饰成耳朵形状粘于墙上，配备可供患儿观看电影的投影仪、小儿桌椅、研究所需图书、道具等，地面铺设不同颜色的拼接式泡沫地板。1.3.2.4 实施治疗性童趣游戏干预 ①由干预小组的4 名主管护师担任患儿责任护士，参与患儿的入院接诊、一般资料收集、各项诊疗、辅助检查、基础护理及专科护理工作，在护理过程中加强与患儿沟通，与患儿做伙伴，建立信任关系。②患儿入院当天，由责任护士向符合本研究纳入标准的患儿及其家属讲解本研究目的和基本流程，同意者签订知情同意书，并将其组织到治疗性童趣游戏干预室，将预先制定的治疗性童趣游戏内容打印并发放给家属，向其演示各项游戏内容，讲解其干预原理及要达到的预期目标，使家属对本研究有所了解，并掌握需要家属配合的游戏部分，提高家属配合能力。③患儿入院第2 天开始实施治疗性童趣游戏干预，干预时间为每日16：00～18：00，患儿用药结束后。每次干预不超过5 例患儿，若同期病区多于5 例突发性耳聋患儿，可分组依次干预。重度耳聋或双侧耳聋患儿应单独开展干预，或提前适应3 d 以上，以免因重度耳聋或双侧耳聋影响游戏效果，产生挫败感。干预第1 天，家属陪同患儿进入干预室，护师佩戴放大的、夸张的耳朵头饰，向患儿做自我介绍，并宣布游戏规则；利用投影仪播放事先做好的耳朵构造卡通图案，护师配合童趣化的语言讲解耳朵构造后，陪同患儿一起观看节选的《葫芦兄弟》动画片中二娃（千里眼、顺风耳）的有关剧集，告知患儿配合治疗可恢复听力，甚至有望练就像二娃一样超强听力的本领。干预第2 天，护师陪同患儿进行毅力定位游戏，2 例患儿分为一组，相对而坐，游戏规则为：护师随意暂停播放的MP3 儿歌，暂停时间30 s，当音乐暂停后，患儿应立即停止并保持当时正在进行的动作甚至表情，2 人相互监督，遵守游戏规则者奖励小红花1 枚，旨在引导患儿在接受检查等诊疗措施时通过毅力定位游戏提高其诊疗配合度。干预第3 天和第4 天，家属陪同患儿观看《我们的身体》儿童3 d 立体书，结合书中内容向患儿讲解身体部位及构造。干预第5 天和第6 天，护师在投影仪上播放“找不同”“走迷宫”游戏相关图片，并陪同患儿进行游戏，培养患儿专注力。干预第7 天和第8 天，进行点读发声书游戏，向患儿发放《听，什么声音》点读发声书，由家属陪伴阅读，要求患儿看到书中图案时先模拟该图案的声音，如阅读到小狗图案时，患儿就发“汪汪”声，阅读到小汽车图案时，患儿就发“嘀嘀”鸣笛声等，发声完毕再按书中点读开关，聆听书中该图案的声音，给予患儿视、声、听组合刺激。干预第9 天和第10 天，进行打鼓表演游戏，护师组织患儿用“喜洋洋打鼓书”进行自行打鼓演唱表演，可以结合简单乐谱敲打并随音演唱《小星星》等简单歌曲，也可以由患儿自由发挥，即兴敲打演唱，引导患儿感知声音与增强其手、眼、脑、嘴协调能力。干预第11 天和第12 天，进行“我是谁”游戏，护师距患儿3 m 远距离，背对患儿敲鼓，在患儿身边准备小马、蜗牛头饰，当鼓声很快时，患儿就戴上小马的头饰飞快奔向护师，并告知护师自己是跑得飞快的小马，当鼓声很慢时，患儿就戴上蜗牛头饰慢慢向护师走去，并告诉护师自己是1 只蜗牛，旨在培养患儿对声音快慢的辨别。第13 天和第14 天，进行“抢板凳”游戏，干预室中央用凳子围成圆形，患儿围凳子站立，凳子数量比参与游戏患儿总数少1 个，干预护师敲鼓，患儿听鼓声围凳子移动，鼓声由慢到快，患儿移动速度也随之加快，当鼓声突然停止时，患儿开始抢坐凳子，抢不到凳子的患儿需模仿1 种动物叫声作为惩罚。本游戏可加深患儿对声音节奏的辨别，激发其反应能力。治疗性童趣游戏干预持续2 周，每日1 次，每次30～60 min。

1.4 评价指标 ①焦虑：采用Spence 儿童焦虑量表（Spence Children′s Anxiety Scale，SCAS）[9]对 干 预 前后两组患儿焦虑状态进行评价，该量表包括分离焦虑、躯体伤害恐惧、社交恐惧、强迫冲动障碍、恐慌障碍和广泛性焦虑6 个维度，共44 个条目，其中6 个条目为测谎条目，用于减少负性反应偏差，不计分，其他每个条目按0～3 分计分，总分114 分，得分越高表明焦虑越严重。量表Cronbach′s α 系数为0.91，具有良好信度。②孤独程度：采用孤独评估量表（Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC）[10]对干预前后两组患儿孤独程度进行评价，该量表包括说话/语言（0～28 分）、社交（0～40 分）、感知觉（0～36 分）和健康行为（0～75分）4 个维度，共77 个条目，总分0～179 分，得分越高表明孤独症状越严重。量表Cronbach′s α 系数为0.89，具有良好信度。③听力功能：采用测量仪器为德国麦科MA51 诊断型纯音听力计对干预前后两组患儿纯音气导听阈值水平和听力功能缺损分贝数进行测定，测定前先检查患儿外耳道并清除耵聍，听力计通电，测试前需校准，掩蔽对侧耳道，先从1 000 Hz 测试音40 dB 给音，持续1～2 s，以10 dB 为一档加大测试音，直至患儿听到测试音并做出反应，然后降低5 dB 给音，观察患儿反应，测出患儿纯音气导听阈值。如法测对侧耳。以正常听力10～25 dB 为界，测出患儿听力功能缺损情况。听力测定由干预小组固定主治医师实施，护师配合测定，数据收集、核对、处理由干预小组2 名研究生执行。④护理满意度：采用干预小组邀请医院专家共同编制的护理满意度调查问卷进行调查，内容包括护理态度、病区环境、护理技术、护理质量4 方面共20个条目，每个条目按非常满意、满意、一般、不满意分别计5 分、4 分、3 分、0 分，总分0～100 分，得分越高表示护理满意度越高。

1.5 数据收集 分别在患儿入院当天和干预2 周后，由干预小组2 名研究生与1 名固定的主管护师共同运用SCAS 量表和ATEC 量表对两组患儿焦虑、孤独程度进行评价，评价结果由3 人核对且无异议方可录入；在患儿入院当天和出院当天对患儿纯音气导听阈值水平和听力功能缺损分贝数进行测定，数据由干预小组研究生与监测医生共同核实，以确保其真实可靠；患儿出院当天，由2 名干预小组主管护师一起向患儿家属发放护理满意度调查问卷，问卷作答控制在10 min，到时当场收回，共发放108 份问卷，回收有效问卷108 份，回收率100%，有效率100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件对研究数据进行统计学处理，定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患儿焦虑程度比较（见表1）

表1 干预前后两组患儿SCAS 得分比较（±s） 单位：分

表1 干预前后两组患儿SCAS 得分比较（±s） 单位：分

① 与对照组同期比较，P＜0.05；② 与本组干预前比较，P＜0.05。

组别试验组对照组SCAS 总分60.41±0.99 32.97±0.45①②61.03±1.02 48.37±1.01②时间干预前干预后干预前干预后例数54 54 54 54分离焦虑8.73±1.13 5.35±0.49①②8.81±1.09 6.79±0.58②躯体伤害恐惧11.14±1.42 6.87±0.58①②11.37±1.45 9.14±0.77②社交恐惧10.98±0.86 6.94±0.49①②11.03±0.91 9.63±0.71②强迫冲动障碍8.87±0.69 5.15±0.37①②8.93±0.71 7.07±0.58②恐慌障碍12.27±1.03 5.61±0.42①②12.51±1.12 8.93±0.65②广泛性焦虑8.42±0.79 3.05±0.33①②8.38±0.82 6.81±0.49②

2.2 干预前后两组患儿孤独程度比较（见表2）

表2 干预前后两组患儿ATEC 得分比较（±s） 单位：分

表2 干预前后两组患儿ATEC 得分比较（±s） 单位：分

① 与对照组同期比较，P＜0.05；② 与本组干预前比较，P＜0.05。

组别试验组对照组ATEC 总分58.13±1.75 13.79±0.39①②58.26±1.91 29.75±0.66②时间干预前干预后干预前干预后例数54 54 54 54说话/语言9.75±1.37 1.93±0.51①②9.91±1.41 4.53±0.73②社交12.58±1.28 2.44±0.33①②12.49±1.25 5.87±0.53②感知觉15.27±1.49 2.07±0.19①②15.31±1.51 7.26±0.61②健康行为20.53±1.38 7.35±0.37①②20.55±1.41 12.09±0.93②

2.3 干预前后两组患儿听力功能比较（见表3）

表3 干预前后两组患儿听力功能比较（±s） 单位：dB

表3 干预前后两组患儿听力功能比较（±s） 单位：dB

组别试验组对照组t 值P耳数（只）59 60干预前58.15±6.83 58.21±6.95-0.847 0.392纯音气导听阈值干预后24.37±3.72 36.86±4.22-3.597 0.021 t 值5.419 4.375 P 干预前34.25±5.31 34.61±5.29-0.829 0.397听力功能缺损分贝数干预后5.24±1.17 12.63±1.65-2.965 0.027 t 值5.352 3.954 P 0.013 0.019 0.015 0.026

2.4 两组患儿家属护理满意度比较（见表4）

表4 两组患儿家属护理满意度比较（±s） 单位：分

表4 两组患儿家属护理满意度比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P例数54 54护理态度24.71±0.18 20.83±0.64 2.819 0.034病区环境23.98±0.32 19.98±0.77 2.708 0.042护理技术24.85±0.15 22.83±0.62 2.533 0.039护理质量24.74±0.21 20.97±0.85 2.754 0.035总满意度98.28±1.27 84.61±1.65 4.391 0.021

3 讨论

3.1 治疗性童趣游戏可有效缓解患儿焦虑、孤独等不良心理反应 突发耳聋可阻碍患儿对周围信息的获取，进而影响对事物的理解、记忆、分析和判断；同时，耳聋也可使大脑听觉反馈机制削弱或中断，病人出现反应迟钝、理解能力减退等现象，可能使其感到生活范围变窄，人际交往受限，进而产生一系列不良心理反应。国外学者研究发现，耳聋儿童若未进行有效干预，其智龄将滞后于正常儿童，掌握词汇量低于同龄正常儿童[11]。还有学者发现，耳聋儿童性格更为内向，存在性情急躁、倔强、与别人不友好、有进攻倾向等特点，人格障碍严重[12]。本研究在患儿治疗期间开展治疗性童趣游戏，有效促进患儿与责任护士之间关系，每天进行不同的游戏干预，使患儿仿佛仍置身于幼儿园，并不是在接受治疗，护患之间关系更倾向于同伴、好友关系，有利于增加相互之间的信任、依赖感，进而提升患儿在各项诊疗、护理活动中的配合度，有效保证治疗效果。同时，本研究所实施的游戏内容为心理咨询师参与设计，更加贴合学龄前儿童心理，结合突发耳聋对患儿的心理刺激和患儿心理需求，其干预措施有利于使患儿在游戏中忘却耳聋带来的不适感，达到缓解焦虑、孤独情绪的目的。本研究结果显示，试验组患儿在接受治疗性童趣游戏干预后，SCAS 得分和ATEC 得分均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明游戏干预对突发性耳聋患儿不良心理具有良好疏导、缓解作用。目前研究多为通过游戏干预缓解儿童不良情绪[13]，单独针对3～6 岁学龄前儿童的心理特征及认知能力的游戏方案较少。本研究围绕突发性耳聋学龄前患儿心理特点，开展静态图书阅读和动态游戏活动相结合，有声听觉刺激和无声静默专注力训练相结合的童趣游戏，更符合该年龄段儿童的游戏习惯，也有利于提升干预效果。

3.2 治疗性童趣游戏干预可促进突发性耳聋患儿听力恢复 有研究表明，儿童突发性耳聋多为病毒感染、气压改变导致耳部微循环障碍所致，经药物治疗大部分可痊愈[14]；但学龄前儿童年龄较小，在各项诊疗活动中配合度较差，不能很好地为调整治疗方案和进行治疗效果评价提供依据，容易对治疗效果产生影响。本研究将健康宣教、心理诱导、诊疗配合、听力刺激、专注力训练与游戏活动有机结合，利用患儿好奇心理和活跃思维提升其认知能力以及对声音音色、节奏的感应敏感度，以促进患儿听力功能恢复。游戏开始佩戴夸张耳朵头饰，可以将患儿注意力引向耳朵；3D 图书阅读加深患儿对自己身体，特别是听觉系统的认识，可以达到疾病相关知识宣教的作用；“顺风耳”动画片故事情节有利于使患儿树立治疗信心，争当“顺风耳”勇士；毅力定位游戏可以提升病人诊疗过程的配合度，利于诊疗活动和专科护理措施的开展；“走迷宫”“找不同”游戏可培养患儿专注力，为进一步的声音刺激治疗提供基础；发声书不仅给患儿各种声音刺激，而且还诱导患儿发声，有利于消除患儿因耳聋而产生的孤独、内向心理；“打鼓书”与“抢板凳”可在声音刺激下提升患儿眼、手、脑协调能力，并培养其对音色、节律的辨别和运用能力，从而加速听力恢复。本研究结果显示：试验组干预后纯音气导听阈值水平、听力功能缺损分贝数均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗性童趣游戏干预对患儿听力恢复具有促进作用。汪文娟等[15]运用游戏干预使学龄前眼科围术期患儿负性情绪减轻，患儿手术配合度提高；但其游戏内容缺乏治疗作用。邵满芬等[16]运用系统心理干预，使突发性耳聋病人治疗效果提升，但运用到学龄前患儿适用性有待验证。本研究满足学龄前患儿心理需求，通过游戏缓解不良情绪，其具有对听觉刺激和声音辨别及运用等听觉治疗内容，有利于促进听力恢复。

3.3 治疗性童趣游戏干预可提升患儿家属护理满意度 学龄前患儿由于年龄较小，加之突发性耳聋带来的不适感，对输液等有创操作恐惧感较一般儿童强，导致在诊疗和护理过程配合度较差，而患儿家属急于见到治疗效果，希望患儿配合一切治疗活动，愿望与现实反差，极易导致患儿家属产生急躁情绪，个别家属甚至可能出现对患儿打骂、恐吓、威逼现象，不仅影响医疗活动的正常开展，而且会对患儿心理造成阴影。父母的言行举止可对患儿心理情绪产生影响，而患儿心理又关系着诊疗配合度甚至疗效，患儿心理也可反向作用于家属情绪[17]，影响护理满意度。本研究治疗性童趣游戏既有家属陪同的亲子游戏，又有患儿独立参与的团体性游戏，使家属与患儿在游戏过程中亲情加强，战胜疾病的信心加强；患儿团体性游戏将同伴理念融入其中，既可以锻炼患儿独立能力，又可以激发患儿间争当优秀的心理。此外，游戏过程也可提升患儿家属对疾病的认识，使其够掌握一定的诱导性干预技巧，在与患儿日常相处中对患儿实施引导干预。患儿通过游戏不良情绪得以缓解，疾病治疗效果提高，有利于提高家属对护理工作的满意度，间接规避护理纠纷。高兴莲等[18]应用兴趣游戏使学龄前患儿焦虑情绪降低，家属满意度提升，与本研究结论一致。

4 小结

在突发性耳聋学龄前患儿中开展治疗性童趣游戏干预，可有效缓解患儿焦虑、孤独情绪，提升患儿检查、治疗、护理配合度，激发患儿听觉刺激恢复能力，加速听力恢复，增加患儿家属对护理工作的满意度。但本研究大部分游戏项目受场地限制，不能在病房开展；有声游戏对病区其他病种患儿可能产生一定影响；受人力资源配置限制，责任护师同时管理多例、多病种患儿，可能影响对患儿全程护理质量。在未来研究中，需进一步进行探索以优化人力资源配置，实现对同病种患儿集中管理，兼顾病区其他患儿，从而达到更为广泛、有效的护理干预效果。