综合医院非精神科病人心理分级管理模式的构建

刘晓梅，李育玲，李 硕，孟艳君

（1.山西医科大学,山西030001；2.山西医科大学第一医院）

综合医院病人躯体疾病共病心理问题越来越多，冯艳春等[1]调查显示：综合医院住院病人抑郁、焦虑发生率为47.4%。焦虑、抑郁问题已普遍存在于临床各科室，而非精神科医生对心理障碍的漏诊率可高达60%，病人的心理问题易被忽视和隐藏[2]。对病人而言，初期心理问题如不能被准确识别，易转变为慢性疾病行为方式，甚至可发展为精神疾病[3]，进而增加自身经济负担。对医院而言，非精神科病人出现焦虑、抑郁、人格障碍等心理问题时容易加剧医患矛盾，引发医疗纠纷[4]，甚至直接威胁医护人员身心安全。《关于加强心理健康服务的指导意见》明确提出：要在医疗机构中大面积开展心理评估、心理治疗、心理咨询等技术，加强人文关怀[5]。有学者建议加强综合医院病人心理问题管理，降低病人抑郁、焦虑情况，可通过对非精神科病人进行早期心理问题识别及干预，在准确评估的基础上视情况给予心理危机干预、常态监测、心理咨询或药物治疗，必要时转至精神专科治疗[6-7]。但综合医院病人心理问题管理在理论与实践以及各项监管制度方面尚不成熟[8]。针对心理健康问题在综合医院非精神科住院病人中普遍存在的现况，如何加强管理，实现早期识别、心身干预、及时转诊和有效沟通成为当务之急。本研究拟通过德尔菲法构建综合医院非精神科病人心理分级管理模式，旨在为医院提供科学的、可操作性强的心理健康服务干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组 小组成员由7 人组成，包括从事精神卫生领域研究的博士生导师1 人、从事护理管理领域的硕士生导师1 人、护理学在读博士1 人，精神病学在读硕士1 人，心理学在读硕士1 人，护理学在读硕士2 人。小组成员主要负责查阅文献、编制专家咨询问卷、进行专家咨询、对咨询结果进行分析。

1.2 拟定条目框架 小组成员在前期“非精神病人心理健康状态调查”“医护人员心理服务现状调查”基础上，回顾文献，借鉴研究者对医院、高校、部队等场所人员心理管理模式的相关研究成果及理论实践经验，结合心理学及管理学理论，共同商讨形成非精神科病人心理分级管理模式条目框架。文献回顾阶段以“心理分级”“心理管理”“心理服务”“综合医院”“非精神科”“心理健康”为中文关键词对中国知网、维普期刊数据库、百度学术、超星数字图书馆、万方医学网进行检索；以“psychological classification”“psychological management”“psychological service”“general hospital”“nonpsychiatric department”为英文关键词对PubMed、MedLine等英文数据库及百度学术进行检索。对获得的文献分析发现：管理模式的核心要素可大致分为目标、组织、人员、保障设施等[9-14]。针对以上要素结合课题小组讨论结果，初步确定非精神科病人心理分级管理模式的核心要素：管理目标、组织管理、管理路径、团队建设、运行保障。将5 个核心要素作为一级条目，拟定专家咨询问卷条目框架，包括5 个一级条目、17 个二级条目、57 个三级条目。

1.3 确定咨询专家 纳入标准：①从事医疗、护理管理或精神卫生工作，能够从不同视角提供的意见及建议；②工作10 年及以上，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验；③本科或以上学历；④中级或以上职称；⑤知情同意，自愿参加。最终选取山西省精神医学专家、护理管理专家、临床护理专家共18 名，年龄31～51岁；本科11 名（61.1%），硕士4 名（22.2%），博士3 名（16.7%）；中级职称10 名（55.6%），副高级职称7 名（38.9%），正高级职称1 名（5.6%）；工龄10～19 年10名（55.6%），≥20 年8 名（44.4%）。

1.4 进行专家咨询 制定专家咨询问卷，问卷由3 部分组成：第1 部分为致专家信，向专家简要介绍本研究的研究背景。第2 部分为问卷正文，包括5 个一级条目、17 个二级条目、57 个三级条目，专家就各条目合理性、重要性做出判断，采用Likert 5 级评分法计分，完全赞同、大部分赞同、基本赞同、一部分赞同、不赞同分别计为5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。同时设置意见栏，专家可以根据实际情况给出意见或建议。第3 部分为专家个人情况调查表、专家熟悉程度调查表、专家判断依据调查表，以确定专家对所研究问题的熟悉程度和判断依据。

研究者于2018 年6 月—2018 年9 月向专家发放纸质版问卷，第1 轮问卷回收后，对数据逐一汇总、整理、分析和讨论，在此基础上形成第2 轮专家咨询问卷。两轮专家咨询后，专家意见趋于一致，故无须再进行专家咨询。

1.5 统计学方法 采用Excel 2016 和SPSS 23.0 统计软件进行数据录入和分析，计算各条目重要性的均数、标准差、变异系数，通过专家积极系数、权威系数和协调系数对专家咨询的可靠性进行检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家咨询结果 第1 轮专家咨询一级条目共5项，重要性均分4.22～4.83 分，标准差0.42～0.53 分，变异系数0.09～0.13；二级条目共17 项，重要性均分4.11～4.89 分，标准差0.42～0.73 分，变异系数0.09～0.17；三级条目共57 项，重要性均分3.22～4.94 分，标准差为0.23～1.15分，变异系数0.05～0.27。根据均数≥

3.5 分，变异系数≤0.25 的条目纳入标准，结合专家建议对非精神科病人心理分级管理模式条目进行整理。采纳意见包括：在三级条目中增加“配置阳光天使总导师，全面负责心理干预工作”；将三级条目中“心理量表评定时间”“医护人员心理卫生知识知晓率”等8 个条目予以删除；将二级条目中“质量管理”修改为“质量督导”，将“选拔”“配置”“培养”“考核”修改为“阳光天使人员选拔”“阳光天使人员配置”“阳光天使人员培养”“阳光天使人员考核”；将三级条目中“精神科医生24 h内完成心理会诊及干预”修改为“精神科医生24 h 完成各科室普通会诊，10 min 完成急会诊”，将“建立绩效考核机制”修改为“建立阳光天使绩效考核及激励机制”；将三级条目中“精神科医生审核评估结果”和“精神科医生发送心理危急值报告”合并为“精神科医生审核评估结果确认后系统自动发送心理危急值报告”；将“设立阳光天使人才建设资金”修改为“设立阳光医院项目专项活动经费”后作为“设立阳光医院项目专项资金”的下属条目。未采纳意见包括：三级条目中“评估对象年龄≥18 岁，意识清楚，有基本的语言理解和表达能力”条目，有1 位专家认为高中生群体的心理问题及行为可能会干扰临床治疗，另1 位专家建议降低评估年龄并增加智力评估，小组成员咨询院内心理专家后决定暂时不予采纳；“个人报名”条目，有1 位专家建议省略此环节，由科室直接推荐，考虑到个人意愿的重要性决定不予采纳。

第2 轮专家咨询一级条目共5 项，重要性得分4.33～4.85 分，标准差0.36～0.47 分，变异系数0.07～0.11；二级条目共17 项，重要性得分4.22～4.94 分，标准差0.23～0.60 分，变异系数0.05～0.13；三级条目共48 项，重 要 性 得 分3.89～4.94 分，标 准 差0.23～0.82分，变异系数0.05～0.19。修改条目：三级条目中“提高非精神科住院病人接受心理干预率”，有1 位专家提到三级甲等医院人文服务评价指标中新增心理疏导指标，建议将“干预”修改为“疏导”，经讨论决定采纳专家意见；三级条目“各科室培养1 名或2 名阳光天使”，有4 位专家建议将“科室”修改为“病区”，讨论决定采纳专家意见。经过两轮咨询，最终形成包括5 个一级条目、17 个二级条目、48 个三级条目的非精神科病人心理分级管理模式。具体条目见表1。

表1 综合医院非精神科病人心理分级管理模式专家咨询结果

（续表）

2.2 专家咨询的可靠性

2.2.1 专家积极程度 利用问卷回收率反映专家积极性，回收率越高说明专家积极性越高，对该研究的关心程度越大。本研究两轮专家问卷回收率分别为85.71%(18/21)和100.00%(18/18)，说明专家积极性较高。

2.2.2 专家权威程度 专家权威程度(Cr)由专家对条目进行判断的依据(Ca)和专家对条目的熟悉程度(Cs)决定，其计算公式为专家权威程度=(专家对条目进行判断的依据+专家对条目的熟悉程度)/2[15]，专家权威程度≥0.70 即可认为专家权威程度较好。本研究第1轮专家咨询专家对条目进行判断的依据为0.86，专家对条目的熟悉程度为0.83，专家权威程度为0.85；第2轮专家咨询专家对条目进行判断的依据为0.90，专家对条目的熟悉程度为0.88，专家权威程度为0.89。

2.2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度用肯德尔协调系数（Kendall′s W）表示，取值0～1，W 值越大，专家协调程度越好；统计学分析P＜0.001，表明专家意见较为一致，见表2。

表2 专家意见协调程度

3 讨论

3.1 专家积极程度高，专家咨询具有可靠性 本研究通过对专家的德尔菲咨询构建出非精神科病人心理分级管理模式。咨询专家由来自临床管理领域、精神卫生等领域的18 名医护人员组成，专家代表性较好。共经过两轮专家咨询，应答率分别为85.71% 和100.00%，均大于70%，说明专家积极程度较高。两轮专家咨询权威系数分别为0.85 和0.89，均大于0.70，说明专家提出的意见较为可信。第1 轮咨询专家对一级条目、二级条目、三级条目重要性判断的W 值分别为0.335，0.209，0.374，第2 轮咨询专家对一级条目、二级条目、三级条目重要性判断的W 值分别为0.340，0.233，0.315，所有的W 均为0～1，P＜0.001，说明专家意见较为一致。综合来看，本研究过程较为科学且所得结果较为可靠。

3.2 非精神科病人心理分级管理模式内容具有科学性 本研究最终形成的综合医院非精神科病人心理分级管理模式包括管理目标、组织管理、管理路径、团队建设、运行保障5 方面内容，涉及17 个二级条目，48 个三级条目。模式内容是在课题组前期研究基础上确定，研究者在前期调查中采用症状自评量表（SCL-90）调查523 例病人发现：非精神科住院病人的心理问题发生率为20.65%，各临床科室病人普遍存在不同程度的心理问题，尽早进行心理评估可及时发现病人心理问题并给予早期干预；调查222 例非精神科医护人员结果发现：病人心理问题会延误病情从而导致病人功能缺损、住院时间延长、医患关系恶化，临床医护人员心理服务意愿较高，但58.1%认为自己具备的知识不可以应对临床工作，需多途径、多方位的培养医护人员的心理干预能力[16]。结合文献分析各领域心理管理模式，研究者进一步归纳出心理管理模式的5 个核心要素，从实际需求拟定包括5 个一级条目、17 个二级条目、57 个三级条目的专家咨询问卷条目框架，之后经专家咨询及小组讨论，删除、修改、合并部分条目，如有2 位专家对精神科医生心理会诊及干预时间提出质疑，建议是否能6 h 或更快完成会诊及干预，查询资料发现，以往政策规定普通会诊时效为48 h，急会诊时效为10 min，2016 年国家卫生和计划生育委员会颁布的新版《十八项核心制度》将普通会诊时效标准调整为24 h 内完成后，医院会诊及时率变为63.44%[17]，因此小组成员考虑盲目将会诊时间缩短会影响会诊及时率，经讨论将条目修改为“精神科医生24 h 完成各科室普通会诊，10 min 完成急会诊”；在建立绩效考核机制方面，3 位专家认为应重视奖励，有1 位专家建议修改为奖励考核机制，1 位专家建议修改为重视激励机制，查阅文献发现，专科岗位管理中实行绩效考核，设立激励机制，可有效提高护士工作意愿，提高工作效率[18]，故将条目修改为“建立阳光天使绩效考核及激励机制”；有1 位专家建议将“精神科医生审核评估结果”“精神科医生发送心理危急值报告”条目合并，考虑到优化后的危急值管理系统在上级对危急值审核后可自动发送预警报告，可以体现信息化的及时、高效[19]，故小组讨论后将条目合并修改为“精神科医生审核评估结果后系统自动发送心理危急值报告”。说明本模式的构建过程较为科学严谨。

3.3 综合医院非精神科病人心理分级管理模式构建的意义 受诸多因素影响，综合医院病人焦虑、抑郁发生率较高，因此，有必要建立一套有效的焦虑、抑郁诊疗体系使病人易于接受早期综合治疗，提高生活质量[20]。综合医院医护人员对病人心理问题识别能力不足，Wancata 等[21]调查表明：几乎一半的精神疾病都被临床医生忽略。Ohtsuki 等[22]调查显示：非精神病科医生认为抑郁症的治疗超出了他们的能力范围。说明有针对性的教育、培训对非精神科医护人员是必要的。本研究构建的综合医院非精神科病人心理分级管理模式从病人入院到出院实施心理评估-动态预警-分级干预管理，其中，入院心理初筛评估及分级干预为综合医院焦虑、抑郁病人尽早接受心理-生理综合治疗提供了可能；而加强医护人员培训，有利于提高非精神科医护人员对精神障碍识别及心理关怀能力，也有利于为综合医院开展心理服务提供一定理论依据和实践指导。

4 小结

本研究经过两轮专家咨询最终形成5 个一级条目、17 个二级条目、48 个三级条目的综合医院非精神科病人心理分级管理模式，研究过程较为科学，结果较为可靠，为医院开展心理评估-动态预警-分级干预的心理服务提供了规范、可行的心理管理长效运行机制参考依据。但综合医院非精神科病人心理分级管理模式重在实践，该模式还需结合实际应用过程进一步完善。