脑卒中病人家庭照顾者专业化照护需求问卷编制及信效度检验

张田岳，林蓓蕾，刘晓虹，张振香*

（1.郑州大学护理与健康学院,河南450001；2.海军军医大学护理学院）

脑卒中具有高发病率、高致残、高死亡率、高复发率及高负担的特点，是全球性健康问题[1]。发达国家脑卒中病人出院后可接受社区或专业康复机构的连续照护[2]，而我国脑卒中病人在医院经过治疗和早期康复后，多转至家庭[3]，家庭照顾者在其长期护理中扮演着重要角色。调查显示：家庭照顾者大多未受过专业培训，其护理工作缺乏专业医护人员指导，可能导致病人治疗效果降低或倒退。因此，满足脑卒中病人家庭照顾者对专业化照护的需求，对促进病人康复、缓解家庭负担有重要意义[4-5]。照顾者专业化照护需求是指照顾者希望获得由医生、护士或其他各类专业工作者面对面、电话等途径为其提供的各种专业知识和技能指导及建议[6-9]。但由于目前国内外尚缺乏特异性的脑卒中照顾者专业化照护需求评估工具，照顾者专业化照护需求信息的获取并不理想。本研究拟编制符合我国文化背景的居家脑卒中照顾者专业化照护需求问卷并检测其信效度，以期为促进脑卒中居家专业化照护奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2018 年5 月—2018 年12 月便利抽取郑州市590 名脑卒中病人家庭照顾者。病人纳入标准：①符合全国第四届脑血管病诊断标准，经头颅CT或MRI 确诊为脑卒中；②回归家庭，病情稳定。病人排除标准：生活完全自理或伴有其他严重疾病（如恶性肿瘤、心、肾功能衰竭等）。照顾者纳入标准：①主要照顾病人生活起居或承担大多数照护任务（照顾时间≥4 h/d 且持续3 个月以上）；②能够配合研究；③知情同意并自愿参加。照顾者排除标准：①患有严重精神疾病、听力障碍无法配合调查者；②有偿照顾者。

1.2 研究方法

1.2.1 形成初稿 以家庭系统理论[10]和家庭支持模式[11]为指导，依据《中国脑血管防治报告2016》和国内外相关测评工具，确定问卷基本框架：①脑卒中专业知识；②康复技能指导；③心理支持；④社会环境资源。在此基础上结合相关文献和半结构访谈结果，编制居家脑卒中照顾者专业化照护需求问卷初稿，初稿共61个条目，各条目均采用Likert 5 级评分法，按照“完全不需要”“不需要”“无所谓”“需要”“非常需要”分别赋值1～5 分，得分越高表明需求程度越大。

1.2.2 形成施测稿 邀请15 名专家对问卷的框架和内容进行2 轮函询。函询专家包括神经内科医生及护士长各3 名、康复科主任1 名、社区医院护士长3 名、问卷编制专家2 名、老年医学教授3 名。函询内容包括前沿、专家基本情况、专家自评表、条目相关性评分、判断依据等。专家权威系数（Cr）为0.88，协调系数为0.16，根据专家咨询结果，以同时满足均数＞3.5 分，变异系数＜0.2 为指标的筛选标准[12]，整理、分析专家意见并经课题组评议，修改、调整并删除相应条目，最终获得4 个维度47 个条目的施测稿。

1.2.3 形成正式问卷 便利抽取30 例脑卒中病人家庭照顾者进行小样本预试验以考察问卷内容是否通俗易懂，分析反馈意见，并据此对问卷进行修改。

1.3 资料收集整理 将正式问卷作为调查工具，在调查对象知情同意的前提下，通过社区免费体检、健康教育或电话预约等方式分批次集中照顾者。调查人员经过统一培训后，使用相同指导语向照顾者说明调查目的、意义及填写要求，采用一对一方式发放问卷，问卷由调查对象自行填写，或调查员将问卷内容读给调查对象，调查对象口头作答后，由调查员根据口头回答结果代填问卷，问卷完成后当场收回。共发放问卷248份，回收有效问卷240 份，有效回收率96.77%。14 d后，随机抽取其中30 名照顾者进行信度重测。

1.4 统计学处理 数据经双人核对录入，采用SPSS 21.0 和Amos 17.0 对问卷进行统计分析。问卷条目的筛选和评价采用项目分析法；结构效度采用Pearson 相关系数、探索性因子分析和验证性因子分析，内容效度采用内容效度指数（CVI）评定；信度采用Cronbach′s α系数、折半信度、重测信度及组合信度评定，以P＜0.05 为差异有统计学意义[13]。

2 结果

2.1 项目分析 ①临界比率（CR 值）法：将所有被调查对象的问卷得分由高到低顺序排列，得分前27%的为高分组，得分后27%的为低分组，在每个条目上对两组进行独立样本t 检验，剔除P＞0.05 的条目[13]。②相关系数法：计算各条目得分与总分间的相关系数（r），剔除r＜0.40，r＞0.85 的条目[13]。本研究各条目得分与问卷总分呈正相关，相关系数为0.237～0.652，根据以上要求，须剔除a1、a2、a12、b9、b10、b14、b15、b18、b19、d1、d3、d4、d5、d6、d7、d8、d9。独立样本t 检验及相关性分析结果见表1。

表1 独立样本t 检验及相关性分析

（续表）

2.2 效度分析

2.2.1 内容效度 维度内容效度（S-CVI）为0.98，各条目内容效度（I-CVI）为0.83～1.00。

2.2.2 结构效度 本研究将探索性因子分析和验证性因子分析结合使用，以分析、评价问卷结构效度。通过探索性因子分析对原问卷框架进行修正，得到问卷理论模型，通过验证性因子分析考察所得模型与实测数据间的拟合程度，分析验证性量表结构的正确性。探索性因子分析：其KMO=0.855，Bartlett′s 球形检验具有统计学意义（χ2=6 742.073，P＜0.01），说明相关矩阵有共同因素存在，适宜进行因子分析。采用主成分分析配合最大方差正交旋转法，按照特征根＞1 的标准提取公因子，碎石图如图1，可能存在3～6 个因子，分别限定因子个数进行探索，其中4 个因子包含的条目与原始问卷大致符合，累计方差贡献率为65.771%。条目d2、a3 负荷量差值均＜0.15，但考虑到把a3 归之于其中1 个共同因素，符合原编制问卷结构，结合专家意见，a3 保留，d2 删除（此时，社会环境资源框架下各条目均被剔除，故将该维度予以删除）；条目b7、a6、a7 转轴后的因素负荷中有2 个因素负荷均＞0.45，把条目归于其中1 个因素，符合原编制问卷结构，结合专家意见均保留；条目b12、b13、b17 被重新划分为1 个维度，课题组探讨后，将新维度命名“认知锻炼”，同时将“康复技能指导”修改为“并发症护理”。修正后再次探索，4 因子累计方差贡献率为67.343%，条目a7 在“脑卒中专业知识”和“并发症护理”的载荷量分别为0.605 和0.524，a3 在“脑卒中专业知识”和“认知锻炼”维度因子载荷接近，结合专家建议，条目均归于因子载荷较大的维度。见表2。

图1 碎石图

表2 探索性因子分析结果（n=240）

验证性因子分析：为了进一步观察模型的拟合度，使用Amos 17.0 构建理论模型，对350 份有效问卷验证分析，验证性因子分析模型见图2，模型的拟合度见表3。

图2 验证性因子分析模型结构图

表3 模型拟合度

2.3 信度分析 问卷总的Cronbach′s α 系数为0.919，4 个 因 子 的Cronbach′s α 系 数 分 别 为0.907，0.923，0.951，0.815；总折半系数为0.819，各因子折半系数分别 为0.897，0.916，0.938，0.745；总 体 重 测 信 度 为0.914，各因子的重测信度分别为0.849，0.980，0.925，0.902。组合信度为模型内在质量的判别准则之一[14]。该研究各因子的组合信度分别为0.907，0.923，0.951，0.815，均＞0.60，表示模型内在质量理想；平均方差抽取量是收敛效度指标[14]。本研究各因子平均方差抽取量分别为0.681,0.785,0.592,0.606，均＞0.50，表示测量指标能有效反映其潜变量的潜在特质，支持探索性因子分析的结果。

3 讨论

3.1 问卷编制的意义 发达国家较早进行老年病人和照顾者未满足需求的研究，评估工具较完善[15-17]，但因文化环境和医疗服务模式差异，其在我国的适用性有待研究。相关研究表明：不同脑卒中类型以及疾病不同阶段病人和照顾者需求内容和重点不同[18]，且专业性照护与日常概念中的照护有重要区别[19]。本研究着眼于居家环境，聚焦脑卒中病人照顾者，从专业化照护需求深入探讨、编制问卷，旨在建立针对我国脑卒中病人家庭照顾者专业化照护需求问卷，为构建居家专业化照护模式和内容提供新思路。

3.2 问卷编制过程 问卷编制过程中，以家庭系统理论与家庭支持模式为基础，并参考国内外相关文献和工具，有利于保证问卷的科学性。通过对脑卒中病人家庭照顾者半结构访谈，了解其对长期照护的真实感受后形成条目，有利于保证问卷特异性。专家函询中，共对15 名专家进行2 轮函询，对问卷条目进行调整、删除、修改，使其更加科学、严谨；专家组成中既有经验丰富的老专家，又有才思敏捷、接受新事物的中青年专家，两者结合有利于保证本研究的权威性和前瞻性。问卷编制中，条目的修订和筛选是关键问题，本研究采用应用较广泛的条目筛选方法：专家会议法、满分率、变异系数、因子和条目分析、内部一致性检验等，有利于保证问卷内容的科学、严谨。问卷编制过程严格按照工具开发步骤进行，不仅遵循统计学分析结果，还结合了理论分析，有利于保证量表测评体系构建的合理性和科学性。本问卷设计严谨，具有较高可靠性及特异性，便于准确、客观地评估脑卒中病人家庭照顾者对专业化照护的需求。

3.3 信度分析 信度是用于评价内部一致性的指标，用以评判问卷是否可信、稳定。本研究采用Cronbach′s α系数评价问卷条目的一致性[13]。Cronbach′s α 系数＜0.5 表示问卷不理想，应舍弃；＞0.7 表示问卷信度高，问卷质量佳。本问卷总Cronbach′s α 系数为0.919，各因子Cronbach′s α 系数为0.815～0.951；问卷总折半系数为0.819，各因子折半系数为0.745～0.938；问卷总体重测信度为0.914，各因子重测信度为0.849～0.980，说明问卷内部一致性高，具有使用价值。

3.4 效度分析 效度指问卷或测验实际能测出其所要测的心理特质的程度，主要用于评价量表的有效性、准确性及正确性。①内容效度分析：内容效度是问卷质量的重要体现，是指问卷实际测量的内容与所要测量的内容之间的吻合程度，确定问卷可以在多大程度上代表所测量的行为领域[13]。当S-CVI≥0.90、I-CVI≥0.78 时，认为工具内容效度较好[13]。本研究问卷S-CVI为0.98，I-CVI 为0.83～1.00，说明问卷能较好地测量脑卒中病人照顾者对专业化照护的需求。②结构效度分析：结构效度是指测验工具对某个理论概念或特质测量的程度，即测量实际得分能够解释欲研究的某个特质的程度[13]。结构效度借助因子分析完成，KMO 值是判断问卷是否能进行因子分析的条件，一般应＞0.7。本问卷KMO 值为0.855，Bartlett′s 球形检验值为6 742.073（P＜0.01），表示可以进行因子分析。以特征根＞1 为标准提取公因子，经4 次探索，确定因子数为4，采用主成分分析配合最大方差正交旋转法修正后再探索，累计方差贡献率为67.343%，4 个因子包含的条目与编制的问卷大致符合。问卷设计中，每个条目都应在其中1 个公因子上有较高负荷值(＞0.4)，而对其他公因子负荷值较小。本研究中条目负荷值为0.485～0.908，且各条目在其余公因子上负荷值较小；验证性因子分析各条目在各自潜变量上的负荷都达到显著水平，NFI=0.920、CFI=0.981、RMSEA=0.029、GFI=0.916、AGFI=0.901，均达到可接受的统计学标准，说明数据拟合较好，问卷有较好的效度。

4 小结

本研究编制的本土化脑卒中病人家庭照顾者专业化照护需求问卷具有良好信效度，有利于为科学评估脑卒中病人家庭照顾者的专业化照护需求提供参考。评估工具需不断改进，需在实际应用中不断调整和修订。受时间因素限制，本研究未对问卷使用情况和满意度等进行调查，今后应加以完善。