修订的糖尿病生命质量量表在社区2 型糖尿病评价中的应用研究

马立新，王 兵，冯文明，朱 炜，毛芳群，沈 萍*

（1.湖州师范学院医学院·护理学院，浙江313000；2.湖州市吴兴区织里镇社区卫生服务中心；3.湖州市中医院治未病中心）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种发病率较高，病人数量增长速度较快，危害较严重的慢性疾病。2017 年6 月中国疾病预防控制中心慢病中心发布我国糖尿病最新流行病学数据，我国成人糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期流行率为35.7%[1]。调查数据显示：2017 年全世界有4.51 亿例糖尿病病人（年龄18～99 岁），到2045 年，预计将增加到6.93 亿人[2]。2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是糖尿病的常见类型，其以高血糖为主要标志，久病可引起多系统损害，严重影响病人身心健康和生活质量[3-4]。社区为T2DM 防治的主战场，其规范管理目标可总结为控制血糖水平，帮助病人心理适应和改善生活质量[5]。目前，医学领域多采用糖化血红蛋白值(HbA1c)达标程度作为糖尿病管理状况的常用评价指标[6]，但其不能反映疾病对病人生活状态的影响。为此，本研究引入由美国糖尿病流行病学调查中心（DCCT）开发的糖尿病生活质量量表（Diabetes Quality of Life，DQOL）作为评价社区服务的工具，该量表被认为是评估糖尿病生活质量的“金标准”[7]，我国学者丁元林为促进DQOL 在我国的推广应用，对量表进行调整形成修订的糖尿病生命质量量表(A-DQOL)[8]。研究通过利用A-DQOL 量表对社区T2DM 病人进行调查，同时监测病人的HbA1c，旨在分析A-DQOL 量表筛查社区T2DM 病人高血糖的准确性，探索A-DQOL 量表在T2DM 管理中的应用效果。

1 对象与方法

1.2 研究工具 ①一般资料调查表：包括性别、年龄、学历、婚姻状况等。②A-DQOL量表[8]：1988年Jacobson等[7]编制DQOL 量表，该量表包括4 个维度，共46 个条目，其中满意度评价15 个条目、治疗影响评价20 个条目、并发症或焦虑评价7 个条目、社会问题忧虑4 个条目，各条目均采用Likert 5 级评分（1～5 分），得分越高表示生活质量越低。2000 年，丁元林等[8]根据我国国情和研究对象特点，对DQOL 量表个别条目进行适当修订，形成A-DQOL 量表，该量表仍为4 个维度，共46个条目，各条目均采用Likert 5 级评分（1～5 分），量表Cronbach′s α 系数为0.869，重测信度为0.823 6。

1.3 研究方法

1.3.1 问卷调查 课题组4 名成员对调查对象进行问卷调查，具体流程：①通过社区已有的健康档案采集病人一般信息及体格检查资料；②在社区领导配合与协助下，采用门诊和入户相结合的调查方法，经调查对象同意后由有资质的研究者采用面对面方式进行调查。对有阅读能力的病人，指导其自行填写问卷，研究者负责核对问卷完整度，及时解释可能有分歧的问题；对于没有阅读能力的病人，由调查者按照量表内容提问，被调查者如实回答，调查者将答案记录在调查量表上。调查结束后计算原始分数及转换分数。

1.3.2 HbA1c 数据收集 由课题组成员根据2018 年5 月浙江省湖州市织里镇社区体检报告收集研究对象的HbA1c 数据。HbA1c 可有效反映糖尿病病人过去1～2 个月血糖情况，且与抽血时间、病人是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。

1.4 质量控制 ①预调查：正式调查前，按总体设计方案要求进行小样本预调查。根据预调查过程中存在的问题对方案进行修订。②调查人员的质量控制：调查人员均为医务工作者，正式上岗前均经过系统、专业的培训，考核合格后方能上岗。③调查对象的质量控制：调查前1 d 由调查人员电话通知研究对象，并向参与调查的人员发放礼品以激发调查对象参与现场调查的积极性。④调查表的审核：质量控制人员对调查问卷各项内容逐一检查，避免漏项和错项，发现问题现场查漏补缺。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1 建立数据库，采用SPSS 19.0 进行数据处理，定量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以频数表示。以评价指标HbA1c≥6.5%为金标准，绘制ROC 曲线，得到A-DQOL所对应的灵敏度和特异度，计算曲线下面积（AUC）和标准误。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 共发放问卷519 份，回收有效问卷506 份，有效回收率为97.50%。数据有效病人年龄（63.9±9.7）岁；其中，男217 例（42.9%），女289 例（57.1%）；小 学 以 下278 例（54.9%），小 学124 例（24.5%），初中5 例（1.0%），高中/技校99 例（19.6%）；未 婚2 例（0.4%），已 婚466 例（92.1%），离 婚1 例（0.2%），丧偶37 例（7.3%）。

2.2 高血糖ROC 曲线 以HbA1c≥6.5%为金标准，使用A-DQOL 量表筛查社区T2DM 病人高血糖情况，形成ROC 曲线，其AUC=0.824[SE=0.020,95%CI(0.784,0.863),P＜0.001]。详见图1。

图1 A-DQOL 量表筛查社区T2DM病人高血糖的ROC 曲线

2.3 A-DQOL 量表筛查社区T2DM 病人高血糖的临界值 以评价指标HbA1c≥6.5%为金标准，A-DQOL量表各临界值对应的灵敏度及特异度见表1，选择约登指数最大时的分值为最佳临界值，即A-DQOL 量表筛查高血糖临界值为85.5 分时，灵敏度为83.1%，特异度为79.2%，约登指数为0.623。

表1 A-DQOL量表筛查社区T2DM病人的高血糖各临界值所对应灵敏度、特异度和约登指数

2.4 A-DQOL 量表筛查社区T2DM 病人高血糖的效能评价 以85.5 分为界，A-DQOL 量表筛查社区T2DM 病人高血糖的灵敏度为83.1%，特异度为79.2%，阳性预测值为86.6%，阴性预测值为77.4%。A-DQOL量表筛查社区T2DM 病人高血糖的效能评价见表2。

表2 A-DQOL 量表筛查社区T2DM 病人高血糖的效能评价 单位：例

3 讨论

20 世纪90 年代，西方发达国家率先将病人主观报告的生活质量作为评价卫生保健效果的重要结局指标,初级卫生保健中心工作人员会使用量表评估慢性病的防治效果[9]。我国学者也认为病人主观的健康状况评估对于基层医疗具有特殊适用价值，如基层医疗强调个体和多样化的健康状况而并非病人的特殊问题，提高社区居民生活质量是社区卫生服务的主要内容[10]，故采用生活质量指标来评价社区卫生服务成果具有一定的意义。目前，已有研究者对糖尿病病人的生活质量进行研究，但其研究目的主要是用于评定病人的健康状况或分析影响因素[11]、评价与选择糖尿病干预和管理方案[12]、评价预防性干预及保健措施的效果[13]、辅助卫生资源配置与利用决策[14]，将其纳入社区评价指标的研究较少。本研究通过A-DQOL 量表对社区T2DM 病人进行调查，同时监测病人的HbA1c，分析应用A-DQOL 量表筛查社区T2DM 病人高血糖的准确性，结果显示：A-DQOL 筛查社区T2DM 病人高血糖临界值为85.5 分，灵敏度和特异度分别为83.1%和79.2%，ROC 曲线在标准参照线左上方离标准参照线距离最远，此时ROC 曲线下面积为0.824，利用ROC 曲线分析，其假阳性和假阴性的总数最少，结果准确性较高，提示85.5 分可作为A-DQOL 筛查社区T2DM 病人高血糖管理效果的临界值，其与HbA1c 值具有相同评价效能。何艳宏等[15]为评估慢性病健康管理质量构建了基于PZB 模型的修订后SERVQUAL量表，该研究从病人角度评价服务质量，与本研究方向一致，但其量表未包含病人的担心、忧虑以及被疾病影响程度方面的问题，无法了解病人未声明或未解决的问题。而A-DQOL 量表的4 个维度涉及范围广、评价较为全面，如满意度维度可以了解病人对疾病治疗的满意度、对医护工作的满意度，治疗影响维度和并发症或忧虑维度能够捕捉到病人由于害怕发生并发症而产生的焦虑心理、因担心疾病会影响到社会关系而引起的不必要忧虑和因病造成难以启齿的羞耻感。

总之，本研究以糖尿病防治指南的HbA1c≥6.5%为金标准，界定A-DQOL 量表筛查高血糖的适宜临界值为85.5 分。与金标准比较，A-DQOL 量表具有较高的灵敏度、特异度，验证了该量表的筛查效能，同时证明了其作为评价指标的可靠性。该量表使用简单方便、无创伤、低成本，能够提高病人参与度，同时研究也为指导和评估治疗干预措施、评价管理糖尿病效果提供了新思路。但研究也存在一定不足：一方面，本研究仅选择了一个地区的样本，缺乏多中心系统研究；另一方面，未深入探讨各分值与血糖值各分段的关系，通过分值测评分析血糖的大致范围对临床借鉴意义有限，今后还需开展多中心、更深入的调查研究。