淡漠评定量表-照顾者版在养老院阿尔茨海默病患者中的信效度研究

杨轶 翟惠敏 谢长青 卜梦茹 黄创霞 陈晓琼 方凯玲 陈花菊

(南方医科大学护理学院，广东 广州 510515)

阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是一种进行性发展的神经系统退行性疾病，临床表现为认知功能损害和各类精神行为症状[1]。淡漠(Apathy)是AD患者最常见的精神行为症状，表现为对外部事物漠不关心、动机缺乏、兴趣减退、表情冷漠[2]。越来越多的证据提示淡漠可能是AD恶化或进展的行为学标志，与AD患者的认知损害、日常生活能力下降、照顾者负担、疾病预后关系密切[3-6]。社区AD患者淡漠发生率(平均32.8%)远低于养老院AD患者(93.2%)，可能与养老院缺乏刺激的照护环境有关[7-8]。淡漠症状目前尚无影像或生化检查等方法确诊，只能使用特定评估量表进行诊断。

目前，国内最常用于评定淡漠的是神经精神科问卷(Neuro psychiatric inventory，NPI)，NPI用于评定12种精神行为症状的频率及严重程度，包括淡漠症状。该量表信效度良好，但淡漠仅作为其中一个维度，相关条目并不能很好的涵盖淡漠的所有临床表现[9]。Marin等[10]研制的淡漠评定量表(The apathy evaluation scale，AES)是针对淡漠症状设计的、得到广泛应用的经典评估量表，有医师评定(AES-C)、照顾者评定(AES-I)、患者自评(AES-S)3个版本，3个版本的条目相同，仅AES-S的填写指导语有所不同。AES-C和AES-I信效度较好，AES-S在AD患者中应用的信效度不佳。AES-C已被引进并在住院、门诊AD患者中得到应用，其中文版信效度良好[8，11]。但AES-C对评定者的专业水平和诊治经验要求较高[12]。国内养老机构多不具备足够的阿尔茨海默病专业医师，因此更加适合推广使用AES-I。现就AES-I中文版信效度作一评估，以期更好地指导临床。

1 对象与方法

1.1调查对象 因痴呆患者多集中于大型养老院中，据广州市民政局公布的2018年养老院一览表，于广州市床位数>500的24家养老院中随机抽取一家，采用整群抽样法，于2018年6-8月调查院内AD患者。抽取样本量为量表条目数的5～10倍，考虑10%～20%的脱落率，理论样本为100～200例[13]。共发放问卷141份，其中有效问卷127份，有效回收率90.07%。患者纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)调查时既往病历已有明确医疗诊断为阿尔茨海默病。(3)同意参与本研究。患者排除标准：(1)严重的重要器官疾患及精神疾患者。(2)其他类型的痴呆。照护者纳入标准：(1)与该患者密切接触(每周至少4 d、每天至少4 h)至少1个月，了解该患者近4周内的日常生活状况。(2)同意参与本研究。照护者排除标准：(1)照顾该患者不足1个月。(2)不了解患者日常生活状况。

1.2方法

1.2.1量表修订 AES-I和AES-C量表条目和填写指导语相同，仅填写人不同，而AES-C已被翻译为中文版，本课题组获得赵弘轶等[11]翻译的中文版AES-C使用授权。AES-C填写者为临床医师，考虑到量表填写者不同，对条目语义的理解可能出现差异，因此组织专家小组对现有中文版量表条目进行修订。专家小组由2名神经科医师(博士学历)、1名老年护理专家(从事老年专科工作16年)、1名科研经验丰富的护理学教授及研究者本人组成，依据自身专业知识和实践经验，对存在异议的条目进行修改。在广州某大型养老院，采用便利抽样法选取15例符合纳入排除标准的AD患者照顾者(均为养老院护工)进行预调查，检测量表各条目语言表达的清晰度和可理解性，据预调查情况形成最终版量表。本研究组对赵弘轶等[11]翻译的中文版AES-C进行了部分修订，形成中文版AES-I：(1)原翻译使用人称代词为“受试者”(如条目12“受试者有朋友”)，参考英文原版量表，统一将人称代词改为“她/他”(更改后条目12为“她/他有朋友”)，因量表填写者为AD患者照顾者，“受试者”这一科研名词不便照顾者理解。(2)对部分用词较为生硬的条目，在不改变涵义的基础上调整了语言表达方式，如条目3“受试者看重自己开始自己的事情”，更改为“独立自主的开始做一些事情对她/他很重要”。(3)对部分翻译欠妥的条目进行修改，如原翻译的条目17为“受试者有创新性”，英文版条目17为“S/he has initimive”，结合淡漠涵义、AES不同语言版本，专家小组认为该条目翻译为“主动性”更合理，因此更改为“他/她做事很主动”。

1.2.2研究工具 (1)淡漠评定量表-照顾者版(AES-I)：有18个条目，使用likert 4级评分(1分=无；2分=轻微；3分=有些；4分=很多)，分为认知、行为、情感、其他四个维度，总分为18～72分，分数越高，淡漠程度越重。(2)神经精神问卷-淡漠分量表(NPI-A)：由照顾者填写，总分由症状发生的频率和严重度相乘得出，总分为0～12分，分数>4分视为存在淡漠症状，分数越高，淡漠越重。(3)神经精神问卷-抑郁分量表(NPI-D)：总分0～12分，分数>4分视为存在抑郁症状。

1.2.3调查方法 调查前，统一培训、考核调查人员。被试者在知情同意后填写问卷。调查员使用统一指导语向AD患者照顾者解释注意事项，采取调查员口述问题，照顾者回答，调查人员代为填写的方法完成问卷。

1.3统计学方法 使用SPSS 24.0进行统计分析，使用Cronbach′s α系数、折半信度、重测信度评价量表的信度；采用聚合效度、区分效度、结构效度评价量表的效度；采用受试者工作特征(Receiver operating charact-eristic curve，ROC)曲线确定AES-I在评估养老院AD患者时的最佳临界值。

2 结果

2.1条目分析 以量表总得分前27%和后27%进行高低分组的差异比较，计算各条目临界比，各条目临界比的t值均>3，且差异具有统计学意义(P<0.001)；进行同质性检验，量表各条目与总得分之间的相关性为0.724～0.889(P<0.001)，均为高度相关，且具有统计学意义。故保留所有条目进行后续分析。

2.2信度 (1)Cronbach′s α系数：量表Cronbach′s α系数为0.977，各维度的α系数为0.860～0.954。(2)折半信度：量表折半信度系数为0.967，各维度折半信度为0.861～0.958。(3)再测信度：间隔2周后，对2018年6月进行第1次测评的33例AD患者再次进行测评，量表再测信度系数为0.927，各维度的再测信度为0.760～0.841。

2.3效度 (1)聚合效度：待测量表与测量同一构念的其他量表，其测量结果呈高度相关，说明有良好的聚合效度[14]；AES-I得分与NPI-A得分的相关性为0.858(P<0.001)，为高度正相关。(2)区分效度：待测量表与测量不同构念的其他量表，其测量结果之间不应有太大的相关性[14]；AES-I得分与NPI-D得分之间不存在相关(P>0.05)。(3)结构效度：KMO统计量为0.949，偏相关性很弱，Bartlett球型检验达到显著水平(χ2=3 019.63，P<0.01)，适合进行探索性因子分析。采用主成分分析法和最大方差法正交旋转后，提取了认知-行为、情感2个因子，累积解释方差78.13%。见表1。

表1 旋转后的因子载荷矩阵

2.4AES-I界值的选取 以NPI-A得分为金标准，AES-I得分作为检验变量，绘制接受者ROC曲线，ROC曲线下面积(AUC)为0.922(P<0.001)，95%置信区间为0.857～0.986。见图1。

AES-I各临界值所对应的灵敏度、特异度、约登指数见表2。约登指数最大值对应的临界值为最佳临界值，因此AES-I的最佳临界分值为42.5分，此时敏感度为0.973，特异度为0.687。本研究将AES-I的界值定为42.5，得分>42.5视为存在淡漠症状。

表2 AES-I临界值所对应的指标分析

图1 AES-I在养老院AD患者中的ROC曲线

3 讨论

3.1AES-I信度良好 信度指量表测量结果的稳定性及一致性，包括外在信度(Cronbach′s α系数、折半信度系数)和内在信度(再测信度)[15]。(1)本研究中，AES-I的总Cronbach′s α系数为0.977，各维度Cronbach′s α系数为0.860～0.954，均达到0.8以上，表明AES-I的内部一致性较好。(2)折半信度：将量表的题目分为2部分，计算这2部分条目得分的相关系数。本研究采用前后分半方法，量表总的折半信度为0.967，各维度折半信度为0.861～0.958。(3)再测信度：使用量表对同一组受试者前后测量两次，前后两次得分的组内相关系数(Intraclass correlation coefficient,ICC)即为再测信度系数，ICC>0.700为佳，本研究中总量表的ICC为0.927，各维度的ICC为0.760～0.841。综上可知，AES-I具有良好的外在信度与内在信度。

3.2AES-I效度良好 AES-I与NPI-A得分高度相关(r=0.858，P<0.001)，提示AES-I与NPI-A测量的是同一构念(淡漠)，AES-I具有良好的聚合效度，可以有效的诊断淡漠症状，这一结果和既往研究相似[7，12]，尽管由于量表长度、条目内容和计分方式的不同，AES-I和NPI-A的测评结果会存在一些差异，但两者之间存在显著相关。

淡漠的一些临床表现，如兴趣减退、缺乏活力、思维迟缓，与抑郁的临床表现重叠，在临床实践中，常被误诊为抑郁，因此需要有效的测量工具区分这两种症状[8]。本研究结果表明，AES-I与NPI-D测量结果不相关(P>0.05)，表示AES-I与NPI-D所测量的是两个不同的构念(淡漠/抑郁)，AES-I是区分淡漠和抑郁的有效工具，具有良好的区分效度。

原量表有认知、行为、情感、其他4个维度，本研究提取的2个因子，情感因子和原量表情感维度基本一致；认知-行为因子基本涵盖了原量表认知、行为、其他三个维度的条目，此结果可能是由于认知和行为之间存在密切关联，而原量表其他维度的3个总括性条目，如“他/她有主动性”，也同患者认知、行为方面的表现密切相关。各条目的因素负荷量均在0.5以上，表明潜在变量可以有效反映各指标变量，该量表有较好的结构效度。

3.3AES-I的界值 Marin等[10]指出，不同年龄、不同文化背景的填写者，对量表条目的理解存在差异；不同疾病、不同文化背景的患者，其淡漠表现也存在差异。Clarke等[16]使用原版AES-I(英文版)对121例痴呆患者进行调查，确定界值为41.5分，敏感度为92.9%，特异度为56.6%；日本版AES-I[17]在痴呆患者中应用时的合适界值为45分，敏感度为89.5%，特异度为81.0%。中文版AES-I也应结合实际调查情况划定界值，本研究中以NPI-A结果为金标准，绘制ROC曲线，AUC越接近1，表示该量表的区分度越好，本研究中AUC为0.922(P<0.001)，选取42.5为量表界值时，约登指数最大，此时敏感度为0.973，特异度为0.687，提示选取42.5作为界值时，可以较好的区分淡漠与非淡漠患者。

3.4AES存在的问题 AES是一个信效度好、诊断准确性高的量表，但并非“完美”量表。Marin等研制该量表时是基于“淡漠在行为、认知、情感三个领域存在障碍”这一观点，但2018年欧洲精神病学大会上，各国专家对既往的淡漠定义提出了重要修改[18]，将原有的“认知、行为、情感”3个领域修改为“行为/认知、情感、社交”3个领域。大量研究[12]表明，行为与认知2个领域的损害密切相关，从临床表现中难以区分，适合归为1个单一的类别，而社交障碍则与行为/认知、情感领域的损害不同，是淡漠临床表现的独立领域。本研究中也发现认知、行为的条目被归入同一维度，该量表认知、行为两维度测评的很多内容本身就存在密切相关性，如条目1“他/她有感兴趣的事物”(认知维度)和条目9“他/她会花时间去做他感兴趣的事”(行为维度)，这两个条目均指向“患者的兴趣爱好”这一内容。因此，AES在维度划分、条目设计上存在一定缺陷，随着研究的深入，已经出现了更多的新证据、新观点，应当对AES进行相应的修订，或者尝试开发更加合适的新量表。

综上所述，中文版AES-I可用于养老机构AD患者淡漠症状的测评，其划界分值为42.5分，分数越高、淡漠症状越重。但本研究仅局限于广州市某一大型养老机构的AD患者及照顾者，不具有足够代表性，尚需更多中心、更大样本的测评。