子宫背带式缝合术治疗剖宫产术中宫缩乏力性出血的疗效评价

高金凤

临沂金锣医院妇产科，山东临沂 276000

孕产妇致死原因中产后出血最为常见，而诱因包括胎盘植入、子宫收缩乏力、凝血功能障碍、前置胎盘及软产道损伤等，其中宫缩乏力占比约为75%[1]。胎儿娩出后2 h内为产后出血高发时期，在分娩总数中其占比为2%～11%[2]，因此一定要对子宫收缩乏力性产后出血予以及时有效处理。临床主要处理原则为尽早诊治及个体化治疗，而产后治疗效果影响因素主要为产妇失血量及自身身体条件。部分产妇产后出血后细胞、组织及器官因缺氧缺血而处于坏死或损伤状态，严重后遗症遗留如席汉综合征者会出现无乳、闭经或外生殖器萎缩等现象，严重损伤患者身心健康。难治性产后出血多采取盆腔或子宫血管结扎缝合、宫腔内填塞纱布、子宫背带式缝合术及子宫切除术等，均可挽救患者生命。但宫腔纱布填塞术会导致产后感染，盆腔或子宫血管结扎缝合则会对子宫血运产生影响，切除子宫会导致患者生育功能丧失甚至影响心理健康。因此临床十分关注如何选择一种既能将子宫生育功能保留下来又可有效止血并预防失血性休克等不良事件的方法。近年来临床广泛使用子宫背带式缝合术治疗剖宫产术中宫缩乏力性出血，研究证实[3-4]其疗效较好，现选取2018年6月—2019年5月于该院产科就诊的产妇30例展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次纳入对象为该院产科就诊的剖宫产术中宫缩乏力性出血产妇30例，均具备导致子宫收缩乏力的高危因素如多胎妊娠、巨大胎儿等；均为首次足月妊娠；符合剖宫产指征。所有产妇均知晓该研究并签署知情同意书，该研究经该院伦理委员会批准实施。数字随机法将患者分成两组，各15例。对照组年龄为21～37岁，平均年龄为（28.4±4.5）岁；孕周为 36+4～41+5，平均（38.3±1.2）周。 观察组年龄为 20～38 岁，平均年龄为（28.9±5.2）岁；孕周为 36+2～41+3，平均（38.0±1.0）周。两组患者基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有产妇均实行剖宫产，麻醉方式为腰硬联合麻醉，作子宫下段横切口，成功麻醉后仰卧，消毒术野后铺巾，作原横行切口于耻骨联合上脐耻间，将腹壁各层逐层打开后进腹，确保止血彻底。

观察组采取子宫背带式缝合术治疗，纱布垫压迫后按摩子宫，一定要压出宫腔积血，持续约15 min，再采取药物治疗，使药物结合于子宫平滑肌的缩宫素受体，诱发子宫强直性收缩后对子宫肌层内血管予以压迫后有效止血。上述措施使用后5～10 min均无效时即刻判断是否开展子宫背带式缝合术。参照如下判断方法：从腹腔托出子宫后对子宫体予以挤压，若出血减少则采取背带式缝合术，缝合方法如下：从距离切缘下3 cm处自外而内垂直进针于子宫下缘切口右侧中外1/3处，使用1号缝合线，从子宫下缘全程穿透，出针于对应切口处；向子宫底部右侧中外1/3交接部位拉出缝线，并折返于子宫后面在右侧子宫骶骨韧带上方放置。于子宫下段切口水平出口位置从外向内、从右至左斜形进针，从子宫全程贯穿，出针于相应左侧水平。采取相同方法将左半部缝合，最后穿出于左侧下缘切口相应部位。将缝线两端缓慢渐进性缝合后打结，以缩小宫体使其纵向压缩，贯穿缝合子宫切口，并持续观察10 min后若子宫变硬，阴道流血停止，有红润色泽，生命体征处于平稳状态后再关腹。

对照组采取宫腔纱布条填塞术，将无菌纱布条准备好，厚度为4～5层，长宽度各为5 cm左右，消毒卵圆钳或胎盘钳，聚维酮碘或甲硝唑浸透纱布后拧干。经阴道填塞：术者一手将宫底固定并下压，另一手中指与食指将纱布条一端夹住后往宫腔内部送，将子宫角作为填塞起点开展S形填塞，将整个宫腔逐渐均匀填满，确保无空隙残留，在阴道内放置纱布断端头。经剖宫产切口填塞：对子宫切口上段出血者填塞自宫底部开始，直至切口附近，填塞方法与经阴道一致。但填塞子宫下段时要再使用一卷纱条，从下之上开始，先向宫颈口送纱条头端，阴道处助手将其牵住，再从下段开始向切口附近填塞，于切口处打结纱条后将切口缝合，两侧中间间断连续缝合，防止纱条被缝合。若为前置胎盘等子宫切口下段出血切口下段填塞应由下之上，方法不变。

1.3 疗效判定标准

参照如下标准判定两组临床疗效：阴道流血量在30mL/h以下，子宫良好收缩，质地较硬，止血快速，有平稳的生命体征，尿量无异常判定为显效；阴道流血量在50 mL/h以下，子宫良好收缩，质地较硬，出血停止或逐渐减少，有平稳的生命体征，尿量无异常判定为有效；阴道流血量在50 mL/h以上，顽固性子宫收缩乏力或子宫收缩不良，质地较软，无法控制出血，生命体征处于恶化状态，无尿或在30 mL/h以下判定为无效。同时观察两组手术时间、术中出血量及住院时间。

1.4 统计方法

对该组获取的数据开展统计学处理，应用SPSS 21.0统计学软件，计数资料表示方法为[n（%）]，χ2检验开展组间对比；计量资料表示方法为（），t检验开展组间对比，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 两组手术情况比较

观察组各项手术指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组手术情况比较（）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups()

表2 两组手术情况比较（）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups()

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）对照组（n=15）观察组（n=15）t值 P值60.7±10.7 46.2±7.2 3.124＜0.05 781.6±279.4 504.5±141.5 8.154＜0.05 10.9±2.0 7.0±1.2 2.461＜0.05

3 讨论

剖宫产为我国产科常用术式，剖宫产术中出血多在娩出胎儿后剥离胎盘环节发生，宫缩乏力为主要诱因。剖宫产术中出血会增加手术难度，以往临床传统治疗方法疗效欠佳，如催产素有较短的半衰期，进入机体后被快速消除与灭活；子宫动脉结扎术有较高的技术要求，且难度较大，耗时较长。一旦未及时控制出血会导致抢救时机被耽误或增加出血量，甚至向凝血功能障碍、失血性休克及DIC等发展，最终切除子宫致使患者生育功能丧失。手术虽然可对患者生命予以挽救，但生育期妇女生育能力丧失会导致患者出现身心创伤。子宫作为靶器官可产生激素，其自身也有诸多生物活性物质，包括泌乳素、前列腺素及松弛素等，在诸多生理生殖活动中参与。将子宫切除后破坏部分卵巢血管网，再加之激素靶器官消失，子宫不再分泌活性物质，相较于正常妇女卵巢功能会更快衰退，甚至短期内完全衰退，诱发系列病理变化[5-6]，因此一定要尽力保留生育期女性子宫，有重要的现实意义。

宫腔纱条为传统止血方法，可能会导致隐性出血或诱发感染，在产科出血治疗中应用尚存争议。但大量使用后发现作为急救方法其可行性高、有一定效果且简单便利。原因在于填塞纱布后可对子宫体感受器予以刺激，反射性诱发子宫收缩，对子宫开放血窦予以压迫后促使血栓形成，大量释放凝血因子与血小板黏附因子后将外源性凝血激发，可争取更多抢救时间挽救患者生育功能[7]。但操作的妥当性、填塞时不会有空隙存在为关键所在，切口缝合环节亦要关注纱条是否被缝透以免增加取出难度。聚维酮碘或甲硝唑液浸透纱条再拧干可有效止血与预防感染，同时避免干纱条将大量血液吸尽后掩盖出血量。但取出纱条时间需在24 h左右，不可超过36 h，同时对其完整性予以检查[8]。

子宫背带式缝合为临床治疗子宫收缩乏力性产后出血的常见方法，由B-Lynch研发出来，无需切除子宫，将产妇生育功能保留。相较于子宫动脉缝合术，子宫背带式缝合更加简单易行，且能够清晰暴露视野，准确缝合，操作安全且简单，不会增加感染风险，且操作简单，无需使用特殊器械，患者经济负担较轻，术后可快速恢复，不会对生育及月经产生影响，且子宫切口愈合不良事件发生较少，十分适用于生育期女性[9]。该术式的原理在于将盆腔动脉压减少，对子宫平滑肌予以纵向机械性挤压，以有效挤压宫壁弓状血管，大幅度减少血流后减慢血流速度，局部加压促进血栓形成以发挥止血之效；子宫肌层缺血会对子宫收缩产生刺激后对血窦产生压迫，关闭血窦后有效止血；且两条纵向绑带将卵巢动脉分支、子宫动脉部分阻止后自子宫侧缘血流分布至子宫中央，以快速有效止血[10]。因该术式具有上述优势，故而临床主张对符合剖宫产指征且具备如下可能诱发大出血的高危因素者使用该术式：术前使用子宫收缩药物、双胎、巨大儿、疤痕子宫及羊水过多等，且该术式应用越早则有越好效果，把控好最佳时机，避免大出血后再实施该术式，将生育功能保留后改善产妇生活质量，将医疗纠纷减少，特别适用于设备技术经济条件有限的基层医院中。但对于子宫卒中或重度胎盘早剥等诱发的出血现象，在挤压时要考虑凝血因子入血可能会增加DIC发生风险或加重其发生程度，此时不推荐该术式[11]。术中还要拉紧缝线以扎紧子宫并牢靠打结，同时对子宫情况予以密切观察，了解尿量、阴道流血及生命体征控制情况。

李小艳[12]采取宫腔填塞止血与子宫背带式缝合术治疗88例宫缩乏力性剖宫产产后出血患者，结果观察组术中出血量为（492.56±99.86）mL，比对照组（745.53±136.52）mL更低；观察组住院时间为（8.45±1.78）d，比对照组（10.84±2.52）d更短，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 该组研究结果表明观察组手术时间与住院时间明显短于对照组，观察组术中出血量为（504.5±141.5）mL，明显少于对照组，与报道一致；且观察组总有效率为100.0%，高于对照组73.3%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，剖宫产术中宫缩乏力性出血采取子宫背带式缝合术治疗临床疗效优良。