颈部推拿按摩诱发的低颅压综合征一例

洪康杰 章正祥 曹志坚 侯群

低颅压综合征（Intracranial Hypotension，IH）是一种少见的继发性头痛综合征，主要表现为突发的体位性头痛，即站立时头痛会加重，躺下后头痛会减轻。IH 是由于脑脊液（CSF）泄漏而引起的，通常是由于硬脑膜撕裂引起的［1］。自2000 年以来，外文文献中已发表多例颈椎推拿按摩后出现低颅压综合征的病例［2］，而中文文献暂无类似报告。本文报道颈部推拿按摩诱发的低颅压综合征1 例，为临床诊治提供参考。

1 临床资料

患者，男性，37 岁，因“反复头痛20+d”入院。患者20d 前有颈部重手法按摩，次日患者站立时突发头痛，头部有紧束感，严重时伴呕吐，呕吐物为胃内容物，平躺即缓解，遂来我院门诊就诊，头颅CT 检查示“未见明显异常”，为进一步诊治，以“头痛待查”收住入院。发病来，精神软，饮食、大小便、睡眠正常。体重无明显减轻。否认心脏病、肾脏、高血压、糖尿病等重大疾病史。否认外伤手术及腰椎穿刺术史。入院体格检查：T 36.1℃，P 90次/min，R 20 次/min，BP 125/64mmHg，神清，对答切题，高级智能正常。眼动充分，两侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟未变浅，伸舌居中。颈软，无抵抗，四肢肌力V 级，肌张力不高，四肢腱反射正常对称，双侧巴氏征（-）。指鼻试验（-），克匿格征（-），布鲁金斯基征（-）。入院后行腰椎穿刺，腰穿脑脊液压力40mm H2O，脑脊液潘氏试验：阳性++。脑脊液蛋白：208（mg/dl），脑脊液糖：8.14（mmol/L），脑脊液氯：114.00（mmol/L）。头颅增强MRI 示：脑膜弥漫性增厚、双侧额颞顶硬膜下积液及视交叉下移、脚间池变窄、桥前池变窄（见图1）。考虑患者为低颅压综合征，结合病史，嘱患者卧床休息，予大剂量生理盐水补液治疗，并继续完善全脊柱核磁共振水呈像（MRM）检查，颈椎MRM 显示：颈2-3 椎体水平蛛网膜下腔旁条状水样异常信号影（见图2），考虑脊膜漏可能。该患者经治疗补液后，体位性头痛缓解，头部可大幅度转动而不诱发头痛。入院2 周后复查头颅增强MRI 示：双侧额颞顶硬膜下积液明显吸收，视交叉未见明显移位、脚间池、桥前池未见明显增宽；双侧额颞部少许硬膜下出血，硬脑膜轻度增厚伴强化（见图3）。出院诊断：低颅压综合征。

图1 治疗前头颅MRI低颅压表现

图2 治疗前脊柱核磁共振水呈像

图3 治疗后头颅MRI图

2 讨论

1938 年Schaltenbrand 首次描述低颅压综合征（IH），包括自发性低颅压综合征（SIH）。当脑脊液压力超出自动调节范围时，就会出现临床症状，发病率约为5/10 万［3］。IH 可以在任何年龄发生，以中年晚期女性中最常见。低颅压综合征的诊断需结合病史，临床特征和影像学表现［4］。低颅压综合征主要临床表现为体位性头痛，其他临床表现包括颈部疼痛和僵硬、复视、恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、听力受损、抽搐和认知异常［5］。腰椎穿刺CSF 开放压（初压）多<60mm H2O（1mm H2O=0.0098kPa），这有助于SIH 的诊断，但存在部分患者的CSF 压力是正常的［6］。硬脑膜增厚（脑膜异常增强）、脑结构移位、下垂脑、硬膜下积液和硬膜下血肿、静脉结构充盈以及垂体充血。然而，有20%~30%的SIH 患者可能具有正常的脑MRI［7］。CT 脊髓造影（CTM）和MRM均具有更高的灵敏度和更好的空间分辨率定位脊柱CSF 漏出。动态CTM 适用于流速快的漏口，而标准CTM 适用于定位脑脊液流量小、流速较慢的漏口。但MRM 对小而缓慢的渗漏具有比CTM 更高的敏感性［8］。对于轻度颅内低压患者，可采用保守治疗，包括严格卧床休息，大量补液、咖啡因和茶碱、止痛药等；对于中重度患者，应考虑使用抗药性硬膜外补血（EBP），这是目前一线介入治疗的主要手段，对低颅压综合征患者普遍有效，尤其是明显的渗漏［9］。

颈椎推拿按摩有时会有超出颈椎生理活动范围的意外操作。这种意外操作最常见并发症是椎动脉损伤，并可进一步造成后循环卒中［10］。此意外操作的另一种罕见并发症则是硬脑膜撕裂，尤其是脑膜可能存在潜在结构性弱点的患者（如脑膜憩室）［11-12］。推拿医师进行颈部推拿治疗前，有必要预先评估颈椎情况，整个操作过程中应当手法适当，避免诱发低颅压综合征；其次，若有病患在推拿治疗后出现体位性头痛等症状，接诊医师应联想是否有低颅压综合征可能，避免漏诊误诊。