超声引导下腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对结直肠癌根治术的镇痛效果观察

杨坤渹，李 扬，易勤美，田 香

结直肠癌根治术由于时间长、创伤大，使术后患者因腹部切口和内脏的牵拉感觉疼痛难忍［1］。 临床上自控镇痛泵（PCIA）药剂量大，易发生恶心、呕吐，呼吸困难等不良反应［2］。 寻找可替代的镇痛方法减少不良反应的发生，对促进预后具有重要意义。 腹横肌平面（transverse abdominis plane， TAP）阻滞对腹部手术类的切口疼痛具有良好的镇痛效果，其通过阻滞腹壁前侧感觉神经而发挥镇痛作用［3］。 在超声可视化技术引导下，进行TAP 不仅能提高手术阻滞的成功率，还能减少并发症的发生。 右美托咪定（dexmedetomidine，DEX），α2肾上腺素能受体激动剂，选择性高、特异性强，具有较好的镇静、催眠、止痛、抗焦虑、阻滞交感神经活性［4］。 DEX 联合局部用药能延长神经阻滞的时间，增加镇痛效果，减少术后阿片类镇痛药物的使用，降低不良反应发生率。本研究旨在探究超声引导下腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对结直肠癌根治术的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月至2018 年6 月湖北民族大学附属民大医院麻醉科行结直肠癌根除术的88 例结直肠癌患者作为研究对象。 纳入标准:（1）ASA 分级为I ～II 级者；（2）行结肠癌根治术者；（3）腹部皮肤无破损或感染者。 排除标准:（1）合并自身免疫疾病、其他恶性肿瘤者；（2）心、肝、肾功能异常者；（3）对DEX 药物过敏及30 天内有使用抗血小板或抗凝药物史者；（4）中途退出，对治疗不配合者。

表1 2 组患者术后不同时间VAS 评分比较（分

表1 2 组患者术后不同时间VAS 评分比较（分

注:与对照组比较aP ＜0.05。 VAS 为视觉模拟评分

组别 例数 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组 44 1.64 ±0.59a 1.87 ±0.76a 2.72 ±0.69a 3.35 ±0.74a 5.25 ±0.83 4.51 ±0.72对照组 44 3.17 ±0.93 3.73 ±1.13 4.31 ±0.96 4.63 ±0.87 5.64 ±0.79 4.73 ±0.84

表2 2 组患者术后不同时间Ramsay 镇静评分比较（分

表2 2 组患者术后不同时间Ramsay 镇静评分比较（分

注:与对照组比较aP ＜0.05

组别 例数 术后2 h 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组 44 2.69 ±0.75a 2.57 ±0.74a 2.12 ±0.54a 2.03 ±0.44a 5.45 ±0.53 2.44 ±0.62对照组 44 1.77 ±0.59 1.67 ±0.56 1.58 ±0.46 1.51 ±0.52 5.43 ±0.59 2.37 ±0.51

将88 例结直肠癌患者分为对照组和观察组。对照组44 例，男23 例，女21 例；年龄范围52 ～78岁，年龄（60. 25 ± 5. 72） 岁；体质量指数（BMI）（19.76 ±4.43）kg/m2。 观察组44 例，男25 例，女19 例；年龄范围51 ～77 岁，年龄（59.84 ±6.03）岁；BMI （20.17 ±5. 11）kg/m2。 2 组患者性别、年龄、BMI 等一般资料差异均无统计学意义（P ＞0.05）。本研究经院伦理委员会批准，且患者及其家属知情同意。

1.2 治疗方法 2 组患者均接受常规治疗，行全麻和静脉镇痛。 将适量舒芬太尼稀释至100 ml 生理盐水中，然后采用PCIA 静脉注入镇痛治疗。 对照组患者行超声引导下TAP 阻滞（彩色多普勒超声诊断仪，6 ～13 MHz 探头）。 患者取仰卧位，确定位置碘伏消毒后涂抹超声耦合剂，探头在腋前线髂嵴至第12 肋间移动，读取并分析超声影像图结果。 采用20 G 局麻针穿刺，超声引导下针尖达至腹外斜肌与腹横肌间的筋膜平面，推注生理盐水（2 ml），确认针尖位置，回抽无血后注入20 ml 0.25%罗哌卡因，行对侧TAP 阻滞。 观察组则在对照组基础上，再注入20 ml DEX（1 μg/kg）。 术后2 组患者均采用镇痛泵止痛48 h，指导患者饮水及进食，鼓励其尽早下床活动。

1.3 观察指标 比较2 组患者术后2、4、8、12、24及48 h 视觉模拟评分（VAS）和Ramsay 镇静评分。VAS 评分标准如下［5］:计0 ～10 分，0 分表示无痛，10 分表示剧烈疼痛；Ramsay 评分计1 ～6 分:1 分为焦虑不安，2 分则是合作定向良好，3 分表示困倦嗜睡，对指令有反应，4 分为熟睡状态，弹扣眉间有反应，5 分为熟睡状态，弹扣眉间反应迟钝，6 分睡熟，对外界刺激无反应。

记录术后24 h 内舒芬太尼用量及镇痛泵的按压次数；比较2 组患者不良反应的发生情况；调查患者对术后镇痛的满意程度，计0 ～10 分，0 分非常不满意，10 分非常满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行统计分析。 计量资料采用均数±标准差s）表示，组间差异采用独立样本t 检验分析。 计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。 P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分和Ramsay 镇静评分比较 术后2 h、4 h、8 h 及12 h，观察组患者VAS 评分及Ramsay 镇静评分均优于对照组（P ＜0.05）。 见表1、2。

2.2 术后24 h 内舒芬太尼用量及镇痛泵按压次数比较 观察组患者术后24 h 内使用舒芬太尼用量为（3.12 ±0.26）μg /kg，按压镇痛泵（6.78 ±3.62）次，与对照组比较均显著减少（P ＜0.05）。 见表3。

表3 术后24 h 内2 组患者舒芬太尼用量及镇痛泵按压次数比较

表3 术后24 h 内2 组患者舒芬太尼用量及镇痛泵按压次数比较

注:与对照组比较aP ＜0.05

组别 例数 舒芬太尼用量（μg /kg） 镇痛泵按压次数（次）观察组 40 3.12 ±0.26a 6.78 ±3.62a对照组 40 4.03 ±0.38 14.35 ±4.51

2.3 不良反应及对术后镇痛的满意度比较 对照组患者仅有1 例发生恶心呕吐，观察组无不良反应发生，不良反应发生率2 组差异无统计学意义（P ＞0.05）。观察组患者对术后镇痛的满意度为（9.35±0.52）分，显著高于对照组（8.18±1.36）分（P ＜0.05）。 见表4。

3 讨论

结直肠癌根治术由于需要进行肠吻合，患者术后内脏牵拉疼痛感比较强烈，不仅影响伤口愈合，还会增加围术期的炎症应激反应，增加术后感染风险［6］。 因此，围术期实施有效的镇痛方案，帮助缓解术后疼痛，对行结直肠癌根治术患者的术后恢复具有重要意义。 在超声引导介入下，腹横肌平面TAP阻滞联合不同模式的镇痛治疗，能显著缓解术后疼痛，减少镇痛药物的使用剂量，近年来逐渐替代阿片类药物镇痛。 TAP 阻滞中常用的药物是罗哌卡因，其具有毒性低、感觉运动阻滞分离性好等特性，然而其作用时间较短，导致镇痛效果有限。 DEX 是α2受体激动剂，亲和力高、选择性强，可减少细胞内钙离子、阻断去甲肾上腺素通路兴奋传导，镇痛效果更强、更持久［7］。

观察组患者术后2 h、4 h、8 h 及12 h VAS 评分及Ramsay 镇静评分均优于对照组（P ＜0.05），说明注射罗哌卡因神经阻滞联合DEX 能有效增强镇痛及镇静效果。 观察组患者舒芬太尼使用剂量为（3.12 ±0.26）μg /kg，镇痛泵按压次数为（6.78 ±3.62）次，和对照组比较均显著减少，证实联合应用能更好的缓解疼痛，减少阿片类药物使用量。 其可能与DEX 减轻炎性应激反应，抑制去甲肾上腺素释放，阻断兴奋信号传导发挥镇静效应有关。 术后24 h 和48 h，对照组和观察组VAS 评分及Ramsay镇静评分无统计学差异，可能因为术后时间较长，TAP 阻滞及DEX 镇痛效果逐渐消退。 观察组患者对术后镇痛的满意度为（9.35 ±0.52）分，显著高于对照组（P ＜0.05）。 超声引导下腹横肌平面阻滞联合右美托咪定术后镇痛效果优于单独腹横肌平面阻滞，同时延长镇痛时间，尤其是术后24 h 持续镇痛，缓解了患者痛苦，因而使满意度提高。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对结直肠癌根治术的镇痛效果显著，可减少术后其他镇痛药物使用剂量，同时提高患者满意度，促进术后恢复。