军队医院扶贫工作中白内障复明手术的疗效观察

胡佳丽，和仕仙，王秀兰，韩邵林，方锦贵，余明华，高 玉

白内障是目前全球致盲率最高的眼部疾病。 贫困边远地区受医疗条件、家庭收入所限，很多患者因不能及时治疗白内障而失明，继而导致贫困的进一步加剧；有的脱贫患者甚至“因盲返贫”。 云南省福贡县是国家扶贫工作重点县，海军军医大学长海医院虹口院区积极响应党和国家的精准扶贫战略号召，于2017 年11 月派出医疗队前往福贡县进行对口帮扶。 眼科小分队在当地县人民医院的支持与帮助下，自2019 年11 月21 -24 日共免费筛查并施行白内障手术23 例23 眼，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23 例患者均为贫困扶助对象，男性14 例14 眼、女性9例9 眼，年龄（65.8 ±12.3）岁；年龄相关性白内障20 眼，并发性白内障3 眼；白色白内障6 例6 眼，Ⅳ级核12 例12 眼，Ⅴ级核5 例5 眼。 将12 例Ⅳ级核白内障患者按照随机数字对照表法平均分为2 组，分别行白内障超声乳化摘除术和小切口囊外摘除术；6 例白色白内障均行超声乳化摘除术；5 例Ⅴ级核均行小切口囊外摘除术。

所有筛查的白内障患者均用手持式裂隙灯显微镜检查仪SLM-K4M（重庆瑞宇仪器设备有限公司）进行眼部及全身检查。 排除以下疾病:（1）急性葡萄膜炎、青光眼、感染性结膜炎、泪囊炎等眼部疾病；（2）高血压、糖尿病、冠心病等全身疾病；（3）艾滋、丙肝、乙肝、梅毒等传染性疾病。 术前征得患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 人工晶状体度数测量

采用ODM-2100S 眼科A/B 型超声诊断仪（天津迈达医学科技有限公司）测量眼轴长度，手持式角膜曲率仪SW-100（天津索维电子技术有限公司）测量角膜曲率，计算人工晶状体屈光度。

1.3 手术方法

1.3.1 白内障超声乳化+人工晶体植入术 于11 点位做透明角膜切口，于2 点位作辅助切口，前房内注入适量黏弹剂，施行连续环形撕囊（白色白内障按倒“T”型开口法撕囊［1］），直径约5.5 mm，进行水分离及水分层。 超声乳化吸除晶状体核（歌德megatron 超声乳化仪），灌注抽吸净晶状体皮质。 后囊膜抛光后植入人工晶状体（Aqua-Sense 公司），晶体调位钩调节人工晶体位置。 吸出残留黏弹剂，水密闭合切口。

1.3.2 小切口白内障囊外摘除+人工晶体植入术 以10-2点位穹隆部为基底作一球结膜瓣，行巩膜隧道切口进入前房。 往前房内注入黏弹剂，施行连续环形撕囊，直径7 ～8 mm，进行水分离，内切口扩大至8 ～10 mm，用圈匙娩出晶状体核，吸净晶状体皮质。 后囊膜抛光后植入人工晶状体（Aqua-Sense 公司），晶体调位钩调节人工晶体位置。 吸出残留黏弹剂，水密闭合切口，复位结膜瓣。

1.3.3 术毕处理 术毕用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，术眼纱布遮盖。

1.4 术后处理

术眼予以妥布霉素地塞米松滴眼液6 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏1 次/晚。 术后第1 天、第7 天测量裸眼视力、眼压，并行裂隙灯及眼底检查。

1.5 统计学处理

应用SPSS 18.0 软件进行数据分析。 计量资料数据以均数±标准差表示，比较应用t 检验；计数资料比较应用检验。 P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后视力比较

患者术后第1、7 天与术前比较，视力显著提升（P ＜0.05）。 术后第7 天与术后第1 天比较，随着前房闪辉和角膜水肿的消退，视力虽有所提高，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。 其中，2 例患者术后视力＜0.05，较术前提高不明显，经眼底检查，1 例为糖尿病视网膜病变，1 例为视网膜色素变性。

超声乳化术式和小切口术式2 组间视力比较，无论是术前，还是术后第1 天和第7 天，裸眼视力均无差异（P ＞0.05）。 见表1。

表1 超声乳化术式与小切口术式手术前后裸眼视力比较

表1 超声乳化术式与小切口术式手术前后裸眼视力比较

组别 眼数 术前 术后1 d 术后7 d超声乳化 12 0.012 ±0.023 0.343 ±0.244 0.531 ±0.318小切口 11 0.017 ±0.038 0.513 ±0.318 0.645 ±0.225

2.2 术中、术后并发症情况

超声乳化术式组患者术后出现前房闪辉、角膜水肿的发生率明显高于小切口术式组（P ＜0.05）。 见表2。

表2 超声乳化术式与小切口术式并发症比较（例）

2 种术式术中均未发生后囊膜破裂，术后无前房积血和眼压过高发生。 2 组共计12 例轻中度前房闪辉及9 例轻中度角膜水肿，均于术后7 d 复诊时消退。 超声乳化组术中1 例出现虹膜从主切口处脱出，于超声乳化吸除晶状体核后，用1.2 mm 宽虹膜恢复器自辅助切口至主切口还纳虹膜，术后查见局部虹膜色素脱落。

3 讨论

贫困边远地区由于医疗和经济条件的限制，已成为我国白内障盲的重灾区。 部队对口支援医院积极响应党和国家的精准健康扶贫战略号召，为部分贫困患者免费进行了白内障复明手术。

3.1 物质准备与携带

在贫困偏远地区，医疗条件有限，药品、器材和装备的储存缺乏针对性和实用性，并没有配备标准化的眼科检查设备，给眼科各类疾病的诊疗带来了很大的难度。 依据当地医院眼科现有条件，按白内障筛查及手术流程，我们备齐所需器械及设备。

3.1.1 手持式裂隙灯 应用手持式裂隙灯不仅可以对眼前节疾病做出正确诊断，还可对一些眼表疾病给予及时的治疗［2］。 本次对口帮扶工作中，医生使用的手持式裂隙灯为SLM-K4M（重庆瑞宇仪器设备有限公司），简单实用，易于携带。 可调节为弥散光或裂隙光，通过手动方式调整裂隙角度后，可对眼前节进行全面的检查，对于白内障术前筛查具有极其重要的作用。

3.1.2 手持式角膜曲率计 手持式角膜曲率计与台式角膜曲率仪比较，具有携带方便、操作简单、测量快速、可重复等优点。 多项研究表明，手持式角膜曲率计与台式角膜曲率仪一样可以提供准确快速的角膜屈光度测量数据［3-5］。

3.1.3 便携式超声乳化仪 此次携带并使用的是歌德megatron 超声乳化仪，虽设备陈旧，但仍能正常用于白内障超声乳化手术，使用时无需积液盒，降低了手术成本，也避免了积液盒反复使用导致手术感染的发生。 其体积虽小、便于携带，但由于长途跋涉，也增加了运输成本和运力负担。

3.2 手术方式的选择

福贡县具有特殊的地理位置，当地日照时间长，紫外线照射强，加之护眼意识差，使白内障成为当地最常见的眼病。受经济收入和医疗资源所限，这次行动中，前来筛查点筛查并有手术意愿的患者基本已达到或接近盲的视力标准（矫正视力＜0.05），晶状体色全白或棕黑，核大且硬。

超声乳化术式行此类白内障摘除手术，需增加超声能量，延长操作时间，极易引起角膜内皮损伤、角膜水肿、手术源性散光及眼内炎等并发症［6］。 相较而言，小切口白内障囊外摘除术借鉴了超声乳化的巩膜隧道切口和连续环形撕囊技术，并在晶体核处理技巧方面进行改进。 其具有以下特点:（1）无需特殊和昂贵的手术器械和耗材；（2）手术技术操作相对简单，手术效果稳定，学习曲线短，可在短期内组建手术团队；（3）术中术后并发症较少，成功率高［7］。

对于硬核和过熟期白内障，超声乳化术式和小切口术式对术后裸眼视力的恢复没有明显统计学差异。 鉴于小切口术式手术成本低、学习曲线短，更有利于在没有条件开展超声乳化术的地区及大量基层白内障复明手术中开展［8］。 对居住于较高医疗水平地区的早中期白内障患者，超声乳化术式对泪膜的稳定性影响更小，有利于促进患者术后康复，改善患者主观症状［9］，因此对于此类患者，更推荐使用超声乳化术式。

3.3 虹膜松弛综合征（intraoperative floppy-iris syndrome，IFIS）的处理

超声乳化组术中出现1 例IFIS。 IFIS 的发生会导致一系列手术并发症，并且显著增加手术难度。 术前应详细询问有关药物应用史（α-1 受体拮抗剂）并行相应处理［10］，术中也可应用IFIS 软壳技术（虹膜上方注射黏弹剂），加深前房，防止虹膜脱垂，减少超声乳化头误吸虹膜的可能。