机械通气老年患者肠内营养误吸的影响因素分析

裴 娜，管 莉，巩 妮

（运城市中心医院，山西 运城 044000）

误吸是指进食或非进食时在吞咽过程中异物经声门进入呼吸道的过程。多数为胃内容物，其中含大量食物残渣，细小的食物颗粒可致广泛的小气道阻塞，并且其中的定植细菌吸入肺内可引发吸入性肺炎，严重时可引起突然窒息甚至死亡[1]。机械通气的老年患者咽部运动受抑制，喉部保护性反射消失，气管导管气囊压迫食管上段括约肌影响吞咽功能，对反流物的清除能力下降[2]。同时机械通气患者肠内营养多数需通过鼻饲，留置鼻胃管可抑制吞咽功能，削弱食管对返胃内容物的清除能力[3]。本研究旨在探索机械通气老年患者肠内营养误吸的影响因素，为临床采取有效措施预防误吸发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

山西省某三级甲等医院重症医学科2016年8月—2018年4月进行肠内营养和机械通气的老年患者。 纳入标准：（1）入住ICU时间≥48小时；（2）年龄≥60周岁；（3）进行肠内营养时间≥24小时，进行肠内营养时同时进行机械通气状态；（4）机械通气时间≥24小时。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）因其他原因暂停肠内营养或机械通气。

1.2 研究方法

选定两名研究员进行资料收集统一培训，对山西省某三级甲等医院重症医学科2016年8月—2018年4月进行肠内营养的机械通气老年患者的病例、危重患者护理记录单以及不良事件报告单进行回顾分析。

1.3 研究工具

一般资料调查表和误吸情况及相关因素调查表。一般资料调查表包括年龄、性别、疾病诊断、机械通气方式、Glasgow评分等；误吸情况及相关因素调查表经过查阅文献、咨询专家及小组讨论制定，包括误吸时的肠内营养方式及速度、气管插管方式、应用镇静或肌松药物和肠内营养时体位等。

2 结 果

2.1 患者一般资料调查情况

本研究共收集589例患者，其中临床诊断误吸的有54例。年龄60～102（79.15 13.06）岁，男性患者378例（64.18%），女性患者211例（35.82%）机械通气方式中气管插管患者204例(34.63%），气管切开患者385例（65.37%）。留置鼻胃管患者531例（90.42%），留置鼻肠管患者58例（9.58%）。Glasgow评分≤8分患者472例（80.14%），Glasgow评分≥9分患者117例（19.86%）。

2.2 机械通气老年患者肠内营养误吸的相关因素分析

患者体位、神经系统疾病、鼻饲液注入方式、鼻饲液注入速度、持续应用镇静药物、气囊压力与误吸的发生率有关（P＜0.05）。采用Logistic回归分析，体位、鼻饲液注入方式、持续应用镇静药物和气囊压力是机械通气老年患者肠内营养误吸的影响因素。肠内营养时体位床头抬高＜30度、手动注入鼻饲液（速度不均匀）、持续应用镇静药物（镇静药物应用时间≥24小时）、气囊压力过小（≤25cmH20）,越容易发生误吸，见表1和表3。

3 讨 论

3.1 肠内营养时体位

本研究显示，患者肠内营养时体位是对机械通气老年患者误吸的影响因素之一。体位改变，如平卧位或左侧卧位时或腹内压增高后即可发生食物反流，引起误吸。半坐卧床头抬高30°～45°，能有效预防反流误吸的发生[4]。肠内营养持续时间较长，可能忽视床头抬高问题，可能导致患者误吸的发生。需认真细致，进行护理操作，可暂停肠内营养泵入，明显标识肠内营养患者。

3.2 鼻饲液注入方式

鼻饲液注入方式主要有两种，一种是应用注射器抽吸营养液通过鼻胃管或鼻肠管推注，该方法简便易行，但操作过程中需严格执行无菌技术，同时手动推注时速度不能控制均匀，过快推注会导致患者胃负担加重，胃内压力过大导致反流，进而造成误吸，在临床上逐渐被淘汰，但是部分基层医院由于医疗设备缺乏仍然采用此方法，安全隐患仍然存在，需引起高度重视；另外是使用营养泵泵入，可以设定恒定的速度推注，保证一定时间内摄入一定的营养制剂，营养师可根据患者病情设定速度，同时当出现胃潴留或反流时仪器可报警提示，极大的降低了误吸发生率，是目前临床上值得被推广的操作。

3.3 持续应用镇静或肌松药物

研究表明患者处于昏睡、昏迷状态的患者，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、无力吞咽反流至口腔的胃肠液从而导致将液体吸入气管[5]。在这种情况下，误吸的可能性或严重程度会大大增加。持续应用镇静或肌松药物可导致患者持续处于昏迷状态，咽喉部肌肉长期处于松弛状态，对误入气道的胃内容物清除能力下降，进而误吸发生率增高。

3.4 气囊压力

气管插管或气管切开的患者，常因鼻饲管与气管切开插管同时存在于咽后部，导致会厌关闭不全、咽肌萎缩、吞咽功能障碍，诱发误吸的发生。 且气管插管或切开的患者上呼吸道防御能力下降，呼吸道分泌物增多，咳痰和吸痰等操作均可增加腹内压，这均加重了误吸的发生[6]。而维持合理的气管插管或气管切开的气囊压力对于减少误吸的发生具有重要的作用，建议气囊压力维持在 25～30cmH20。 气囊压力过高，会影响气道黏膜的血液循环，导致气管组织缺血； 而气囊压力过低会导致气囊上分泌物的误吸。因此，为了有效防止人工气道患者发生气囊上方分泌物误吸且不影响气管毛细血管灌注， 应保持气囊的压力在合适的范围。在鼻饲后 1～2 h 内尽量不要放松气囊，以减少误吸风险[7]。

表1 机械通气老年患者肠内营养误吸的单因素分析（例数）

表2 机械通气老年患者肠内营养误吸的Logistic回归分析