微刺激方案与PPOS方案对卵巢储备功能减退患者的助孕效果

张红，吴艺佳，邹姮，陈慧佳，龚顺迪，张觇宇，尹梁宇重庆医科大学附属第二医院，重庆40000；中国人民解放军第三军医大学

据国家统计局公布的数据，近年来我国育龄期人口有逐年下降的趋势，2018年[1]人口出生率仅10.94‰，创改革开放以来新低。尽管国家放开了二孩政策，生育现状仍不容乐观，女性晚婚晚育、大龄女性增加，卵巢储备功能下降(DOR)患者比例越来越高。DOR患者生育率下降，不孕概率增加，对促性腺激素(Gn)的反应降低，临床妊娠率偏低，胚胎异常率及流产率增加。随着辅助生殖技术的不断发展，接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕的DOR患者，妊娠率提高。但临床报道的助孕方案各异，需进一步研究加以筛选。本研究对比微刺激方案和高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案助孕的DOR患者妊娠结局，分析二者的差异，以期为DOR患者寻找最佳助孕方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2018年12月在重庆医科大学附属第二医院生殖医学中心接受IVF-ET助孕的DOR患者，均为DOR引起卵巢低反应(POR)的不孕症患者，采用微刺激方案或PPOS方案助孕共423个周期。根据助孕方案分为微刺激方案组332个周期、PPOS方案组91个周期。微刺激方案组年龄38.0(34.0，41.0)岁，不孕年限4.0(2.0，7.0)年，基础窦卵泡(AFC)3.0(2.3，4.8)枚，基础卵泡刺激素(bFSH)8.9(7.0，11.2)IU/L，抗苗勒激素(AMH)0.9(0.5，1.6)ng/mL；PPOS方案组年龄36.0(32.0，40.0)岁，不孕年限3.0(2.0，7.0)年，AFC 3.0(2.0，5.0)枚，bFSH 13.3(9.7，17.7)IU/L，AMH 0.7(0.3，1.6)ng/mL。两组年龄、不孕年限、AFC、bFSH、AMH比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。POR诊断标准[2]：年龄≥40岁或bFSH≥10 IU/L或存在其他POR的危险因素；既往IVF周期卵巢低反应，常规方案获卵数≤3个；卵巢储备下降，AFC<5～7个或AMH<1.1 ng/mL。以上满足其中2项即可诊断为POR。排除标准：子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连、复发性流产、反复胚胎种植失败的患者。患者均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 助孕方法 微刺激方案组：患者月经第2～3天给予枸橼酸氯米芬片(50 mg/片，高特制药有限公司)50～100 mg/d，同时注射尿促性腺激素(HMG，丽珠集团丽珠制药厂)75～225 IU/d促排卵，直至B超检查示主导卵泡群直径≥18 mm的卵泡数≥1枚时，予以注射用绒促性素(HCG，2 000 IU/支，丽珠集团丽珠制药厂)10 000 IU，34～36 h后阴道超声引导下取卵，择期行冻胚移植。PPOS方案组：用安宫黄体酮(MPA, 2 mg/片，浙江仙琚制药股份有限公司)联合HMG(75 IU/支)促排卵。患者于月经第2～3天开始用药，FSH≤10 IU/L的患者口服MPA 10 mg，同时肌注HMG 150～225 IU/d；FSH>10 IU/mL的患者先口服MPA 8～10 mg/d，5～6 d后复查FSH，当FSH<10 IU/mL即肌注HMG 150～225 IU/d，用药6～15 d。行B超检查监测卵泡发育情况，当主导卵泡直径≥18 mm，给予注射用HCG 10 000 IU，给药34～36 h后阴道超声引导下取卵，择期行冻胚移植。

1.3 促排卵情况观察 统计促排卵后获卵数、可移植胚胎数、周期取消率、累积Gn使用时间、累积Gn用量。周期取消率=(未获卵周期数+无可移植胚胎周期数)/促排卵周期数×100%。

1.4 妊娠结局评价 于FET后28 d行B超检查，观察孕囊位置、数目及原始胎血管搏动，B超探及孕囊、有胚芽、原始胎血管搏动者确诊为临床妊娠，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%。若妊娠28周前无明显诱因发生自然流产诊断为自然流产，计算自然流产率，自然流产率=自然流产周期数/临床妊娠周期数×100%。妊娠28周后分娩胎儿，出生后存活，即为活产，活产率=(临床妊娠周期数-自然流产周期数)/移植周期数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料采用中位数(四分位数)[M(Q25，Q75)]表示，比较采用Mann-WhitneyU非参数检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组促排卵情况比较 微刺激方案组促排卵后获卵数2.0(1.0，4.0)枚、可移植胚胎数1.0(0，2.0)枚、周期取消率30.42%(101/332)、累积Gn使用时间6.0(5.0，7.0)d、累积Gn用量450.0(375.0，525.0)IU。PPOS方案组促排卵后获卵数2.0(1.0，2.0)枚、可移植胚胎数1.0(0，2.0)枚、周期取消率42.86%(39/91)、累积Gn使用时间7.0(5.0，10.0)d、累积Gn用量1 050.0(675.0，1 650.0)IU。与PPOS方案组比较，微刺激方案组获卵数、可移植胚胎数多(P均<0.05)，而周期取消率、累积Gn使用时间、累积Gn用量低(P均<0.05)。

2.2 两组妊娠结局比较 微刺激方案组冻胚移植231例，临床妊娠率40.3%(93/231)，自然流产率39.8%(37/93)，活产率24.2%(56/231)；PPOS方案组冻胚移植52例，临床妊娠率30.8%(16/52)，自然流产率37.5%(6/16)，活产率19.2%(10/52)。微刺激方案组临床妊娠率、自然流产率、活产率均高于PPOS方案组，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.3 两组不同年龄段妊娠结局比较 两组≤35岁患者临床妊娠率、活产率均高于>35岁患者(P均<0.05)，而自然流产率均低于>35岁患者(P均<0.05)。见表1。

表1 两组不同年龄段妊娠结局比较(%)

3 讨论

DOR女性生育力下降，卵子数量减少及卵子质量下降，是影响女性生育的重要因素，且病情隐匿不易引起重视[3]。近年来，由于女性生育年龄推迟及二孩政策的开放，女性生育年龄普遍偏大，导致DOR比例增加。另外，临床发现部分年龄<35岁的育龄期女性也出现DOR，可能与遗传、患病、环境污染、精神压力、不健康的生活方式(抽烟、喝酒、熬夜、染发等)有关，以上因素导致DOR发病年龄提前[4]。目前无针对不同年龄阶段DOR患者统一的个体化助孕方案。

DOR患者的辅助生殖助孕方案临床尚无统一意见，研究报道的方案包括长方案、短方案、拮抗剂方案及目前临床比较推崇的微刺激方案、PPOS方案。临床多采用微刺激方案或PPOS方案，但二者的促排卵效果及妊娠结局结论不一致[5～7]。DOR患者易出现POR，表现为对Gn反应差，易发生早发性LH峰，周期取消率高、获卵率低、胚胎质量差。因此选择较少量Gn药物，同时尽量避免早发性LH峰，是DOR患者理想的促排卵方式。微刺激方案采用氯米芬联合HMG促排卵，降低了促排卵周期中Gn的用量及时间，降低费用，同时对卵巢刺激小，所获卵子质量高，可以连续周期促排卵，患者接受度高。有研究提出PPOS方案，即卵泡期口服MPA及HMG促排卵。MPA能有效抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制早发性LH峰、降低周期取消率，减少Gn用量[8]，也是适用于DOR患者的有效促排卵方案。由于氯米芬及MPA均能影响子宫内膜的容受性，因此本研究微刺激方案和PPOS方案均将胚胎冷冻进行冻胚移植。

本研究比较微刺激方案和PPOS方案的促排卵情况及妊娠结局,发现微刺激方案组较PPOS方案组累积Gn使用时间及累积Gn用量少，周期取消率低，而获卵数、可移植胚胎数多，但两组临床妊娠率、自然流产率、活产率差异无统计学意义。说明DOR患者使用这两种助孕方案后妊娠结局差异无统计学意义；但在经济花费方面，微刺激方案更低，患者选择性价比更高。

两组≤35岁的患者临床妊娠率、活产率均高于>35岁的患者，自然流产率均低于>35岁的患者。提示DOR患者妊娠结局可能与自身年龄有密切关系，而与方案无直接关系。黄馨月等[9]采用Meta分析发现微刺激方案和PPOS方案比较临床妊娠率差异无统学意义，与本研究结论一致；但两方案获卵数、可移植胚胎数比较与本研究不同。刘格琳等[10]研究发现，微刺激方案在获卵数、可移植胚胎数上更优，与本研究结果相符。因此需更多的研究进一步验证该结论。Pandian等[11]也认为目前尚无证据表明哪种方案是DOR患者的最佳方案，需要进行高质量随机对照试验进一步探索。李霞等[12]研究显示，PPOS方案助孕的DOR患者周期临床妊娠率随年龄的增加而下降，35岁前患者仍有较高的临床妊娠率，与本研究结论相符。邹琴燕等[13]研究结果显示，微刺激方案助孕≤35岁的患者较>35岁的患者有更高的临床妊娠率及更低的自然流产率。这与本研究结果一致。以上结论均提示年龄是影响妊娠结局的关键因素。

生理情况下，女性在35岁之后，卵子数量及质量随年龄增长而下降，出现女性生殖功能衰退、卵子老化及生理衰老，其中30%～50%的女性出现生育能力下降[14]。临床上评估女性卵子数量是否下降比较容易，但对于卵子质量的评估往往不易直观判断，需要在IVF取卵后评估。研究[15]发现在IVF助孕的DOR患者中年轻患者卵子受精率更高、优胚率更高，而高龄DOR患者非整倍体的发生率、自然流产率更高，高龄不孕女性在IVF助孕中接受年轻女性捐赠的卵子可显著提高妊娠结局[16]。这也说明年轻DOR女性及高龄DOR女性虽卵子数量均下降，但卵子质量有差别，高龄患者较年轻患者卵子质量下降更明显。国内外学者认为卵子质量下降是由于卵母细胞线粒体数量及功能异常、卵子内部高浓度的过氧化物(ROS)堆积导致卵子老化，影响卵细胞核分裂、纺锤体形成及二倍体形成过程，最终影响卵子形成[17～19]。众所周知，年龄是加速卵子老化的重要指标，因此对于DOR患者应尽早完成生育，以免随年龄增长卵子质量也进一步下降，增加怀孕的难度。

另外,遗传因素[20]、感染、医源性手术、放化疗、免疫及其他因素[21]也是导致女性DOR的原因，近年来DOR人群呈年轻化，35岁前出现DOR的比例上升。杨伟等[22]研究发现，高学历、月经异常、吸烟、染发及睡眠不足、焦虑抑郁紧张等精神心理状态者更容易出现卵巢早衰及DOR，这类女性的生育力可能会提早下降。这与国外观点一致，认为女性的生育力在32岁之后已经下降，37岁之后下降更迅速。因此育龄期女性应尽早评估卵巢功能，做好备孕计划，避免不良生活习惯，提倡在35岁前完成生育计划。

综上所述，本研究发现DOR患者无论选择哪种方案(微刺激方案或PPOS方案)，其临床妊娠率、活产率均随年龄增加而下降，自然流产率随年龄增加而增加,年轻DOR患者均有较高临床妊娠率和活产率，两方案妊娠结局有差异但无统计学意义。提示年龄是影响DOR患者妊娠结局的关键因素。微刺激方案虽较PPOS方案使用Gn剂量、时间更少，但妊娠结局二者差异无统计学意义，目前仍不能确定哪种方案是DOR的最佳方案。由于本研究样本量偏小，存在一定局限性，期待后期开展更大、多中心、大样本的临床研究。