针灸联合认知行为疗法对慢性失眠患者睡眠质量和睡眠信念、态度的影响*

崔立谦，阮经文，郑民缨，何冠蘅，李浩

中山大学附属第一医院 1神经科、广东省重大神经疾病诊治研究重点实验室，2针灸科(广东广州 510080)

失眠是临床最为常见的睡眠障碍和最普遍的主述之一，具有反复发作性和慢性持续的倾向。人群中病程超过3个月的慢性失眠患者占6%～10%[1]。药物治疗是慢性失眠的普遍选择[2]，常见包括苯二氮类和新型的非苯二氮类药物、褪黑素受体激动剂、具有镇静作用的抗抑郁药、非典型抗精神病药物。这些药物可缩短入睡潜伏期、延长总睡眠时间，但同时也影响正常的睡眠生理结构，可以导致日间嗜睡、认知功能受损、药物依赖、代谢紊乱、体重增加等不良反应，使得服药的依从性较差。针灸通过调和阴阳、疏通经络、宁心安神达到改善睡眠的目的[3]。因其操作简单、有效迅速、不良反应小等优点，易被患者接受，因此被临床广泛应用。然而慢性失眠的治疗关键不仅仅是短期症状的改善，还在于纠正对睡眠不合理认知和恐惧心理，单用针灸治疗慢性失眠的长期疗效缺乏证据支持[4]。认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI)是美国医师协会推荐治疗慢性失眠的一线初始治疗[5]。在改善失眠的同时，减轻对睡眠的不良认知和控制感，且认知行为治疗效果维持时间至少8个月。但在治疗初期，焦虑情绪较重的患者改善缓慢，往往依从性不好。针对以上治疗方法的局限，本研究联合针灸和认知行为疗法对慢性失眠患者进行治疗，探索非药物综合治疗对初发慢性失眠患者的疗效和睡眠态度和信念的影响，同时为非药物综合干预在特殊人群如儿童、围生期女性、老年人慢性失眠的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年12月中山大学附属第一医院临床心理科和针灸科失眠专科就诊的慢性失眠的患者。纳入标准：(1)符合国际失眠障碍分类标准第3版慢性失眠的诊断标准；(2)病程≤1年；(3)年龄18～65岁；(4)小学以上文化者。排除标准：(1)存在不稳定的躯体疾病以及痴呆、癫痫；(2)患器质性精神障碍、精神分裂症、分裂情感性精神障碍、双相障碍；(3)自杀观念和自杀行为者；(4)精神活性物质依赖者；(5)近2周内有倒班工作或熬夜者或伴有其他睡眠障碍者；(6)妊娠及哺乳期妇女；(7)曾经或目前正在接受认知行为治疗者。

本研究患者自愿签署知情同意书，且经过医院伦理委员会的批准。共入组60例患者，按随机数字法分为针灸组30例、针灸联合认知行为治疗组(联合组)30例。其中针灸组1例因搬家退出，联合组2例因服用安眠药中途脱落。两组在年龄、性别、婚姻状况、文化程度、失眠病程差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目针灸组(n=28)联合组(n=29)t/2值P值年龄(岁)44.72±11.0746.53±10.440.630.52性别(例)0.230.63 男810 女2019婚姻状况(例)0.450.80 未婚45 已婚2322 离异或丧偶12文化程度(例)0.210.90 初中及以下34 高中1011 大学及以上1514失眠病程(月)8.75±2.79.07±2.600.440.66

1.2 方法

1.2.1 针灸组 取四神聪、内关、神门、三阴交、太溪、照海、申脉为主穴，并根据中医辨证对穴位做适当加减，主穴加接电针，电针治疗参数为：连续波，脉冲宽度(0.50±0.15)nm，频率80次/min，留针30 min/次；配穴根据提插补泄法，虚证行补法，实证行泻法，每穴行手法2～3 min，手法结束即出针，不留针[3]。10 d为1个疗程，共治疗3个疗程，每个疗程后休息3 d。

1.2.2 联合组 在针灸的同时进行认知行为干预[6]。基线时发放编写的睡眠认知行为治疗手册，讲解失眠的3P模型；睡眠日记的填写方法、进行睡眠卫生教育包括：(1)午后避免饮食兴奋性的饮料；(2)睡前避免饮酒；(3)睡前避免饱食；(4)保持卧室安静及黑暗；(5)保持卧室温度适宜；(6)规律的体育运动。认知干预：改变对睡眠不切实际的期望，调整夸大和错误估计失眠后果的想法，改变对失眠成因及对促进睡眠行为的错误想法。第1个针灸疗程后根据睡眠日记情况，进行睡眠限制的教育：(1)根据近1周的睡眠情况估计睡眠时间；(2)限定卧床时间，卧床时间=睡眠时间+30 min；(3)保证卧床时间≥5 h。刺激控制教育：(1)只有在困倦的时候才上床睡觉；(2)除了睡觉以外，不可以卧床做其他事情；(3)如果在20 min内无法入睡，则离开床，到另外一个房间，从事一些轻松的活动，产生困意后，再次上床睡觉；(4)固定时间起床；(5)避免日间睡眠。第2个针灸疗程后进行渐进性放松训练学习、体会放松和紧张的感觉，缓解自动觉醒、肌肉紧张和干扰睡眠的侵入性思维。训练包括16组肌群，从上到下，先紧张8 s。后放松30 s，每个肌群重复2次，顺序为左右手、左右手臂、前额、面部、下颌、胸部/肩膀/上背部、腹 部、左右大腿、左右小腿后部分、左右小腿前部分。

1.3 测量工具 所有患者在治疗基线和针灸治疗3个疗程后进行下列量表的评定：(1)匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评价患者的睡眠质量。本量表包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍7个因子，每个因子0～3分，总分21分。分数越高，说明睡眠质量越差[7]。(2)贝克抑郁量表(Beck depression inventory，BDI)[8]：用于评估抑郁症状严重程度。共13个条目，每个条目分为0～3级评分，0～4分为无抑郁，5～7分为轻度抑郁，8～15分为中都抑郁，16分以上为重度抑郁。(3)贝克焦虑量表(Beck anxiety inventory，BAI)[9]：用于评估焦虑症状严重程度。共21个项目，采用1～4级评分，15～25分为轻度焦虑，26～35分为中度焦虑，36分以上为重度焦虑。(4)简化版睡眠相关不良信念和态度量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale 16 version，DBAS-16)用于评估睡眠的功能失调性认知[10]。量表共16个条目，从“非常不同意”至“非常同意”用1～5级评分；包括4个因子：失眠所致后果(简称后果)、对失眠的担忧(简称担忧)、对睡眠的期望(简称期望)以及与药物使用相关的信念(简称药物)。总分越低表示睡眠信念和态度的不合理程度越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件,计数资料采用2检验及秩和检验；计量资料中正态分布数据采用表示，非正态分布数据用M(P25，P75)表示。正态分布数据在治疗前后比较进行配对t检验，两组间基线比较和两组治疗前后差值比较采用独立样本t检验，非正态分布数据的双样本比较采用Mann-WhitneyU检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PSQI总分和7个因子分对比 治疗前针灸组和联合组PSQI得分差异无统计学意义(t=0.04,Z=-0.31,Z=0.81,Z=0.30,Z=0.03,Z=0.20,Z=0.43,Z=0.11,P>0.05)。与治疗前比较，针灸组治疗后PSQI总分、睡眠质量、入睡时间、睡眠效率得分明显降低，差异有统计学意义(t=6.48,Z=3.51,Z=4.09,Z=3.00,P<0.05)；睡眠时间、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍差异无统计学意义(Z=1.29,Z=0.40,Z=0.75,Z=0.27,P>0.05)；与治疗前比较，联合组治疗后，除催眠药物、日间功能障碍因子外(Z=0.14,Z=0.70,P>0.05)，PSQI总分和其他各因子分差异均有统计学意义(t=8.19,Z=5.21,Z=4.89,Z=3.59,Z=3.62,Z=3.29,P<0.05)。两组基线和治疗结束时PSQI总分和各因子评分差值比较，联合组PSQI总分、睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能差值明显高于针灸组，差异均有统计学意义(t=3.78,Z=2.54,Z=2.12,Z=2.86,Z=3.22,Z=2.75,P<0.05)，睡眠效率和催眠药物因子差异无统计学意义(Z=1.49,Z=0.99,P>0.05)。见表2。

表2 两组患者PSQI评分及差值比较 M(P25,P75)

注：*与同组治疗前比较P<0.05；△与针灸组比较P<0.05

2.2 两组BDI、BAI、DBSA评分比较 治疗前针灸组和联合组DBI分、BAI分、DBSA总分及各因子分比较差异均无统计学意义(Z=0.34,Z=0.56,Z=0.05,Z=0.29,Z=0.22,Z=0.45,Z=0.88,P>0.05)。与治疗前比较，针灸组治疗后BAI分下降，DBSA总分、药物因子升高，差异有统计学意义(Z=3.57,Z=2.94,Z=4.74,P<0.05)；BDI分、后果、担忧、期望因子分对比差异均无统计学意义(Z=0.06,Z=1.22,Z=1.56,Z=0.58,P>0.05)；联合组治疗后BAI分下降、DBSA总分、后果、担忧、期望、药物因子升高，差异有统计学意义(Z=3.57,Z=5.38,Z=4.19,Z=4.34,Z=3.99,Z=3.84,P<0.05); BDI分比较差异无统计学意义(Z=0.44,P>0.05)。两组患者的治疗前后的BDI分、BAI分、药物因子分差值比较，差异无统计学意义(Z=1.09,Z=1.08,Z=0.78,P>0.05)；联合组DBSA总分、后果、担忧、期望因子差值显著高于针灸组，差异有统计学意义(Z=3.03,Z=3.03,Z=3.05,Z=4.04,P<0.05)。见表3。

表3 两组患者BDI、BAI、DBSA评分及差值比较 M(P25,P75)

注：*与同组治疗前比较P<0.05；△与针灸组比较P<0.05

3 讨论

针灸作为一种有悠久历史的自然疗法，因其无不良反应、安全有效、操作方便一直被应用于失眠的治疗。现代针灸治疗机制的研究发现针灸在调节睡眠相关的脑神经递质、睡眠相关蛋白基因类物质、免疫功能及脑电活动等方面均有一定作用[11]。本研究取穴以调和阴阳，养心安神为主，配合辨证取穴调和脏腑经气[3]。在治疗3个疗程后，针灸组PSQI各项评分都有下降，尤其以入睡时间缩短、睡眠时间延长、睡眠效率提高为显著，和既往研究[3]结果一致，验证了针灸对初发慢性失眠疗效确切。失眠往往和焦虑、抑郁情绪互为因果，临床上针灸治疗焦虑症以调心神、脑神和疏肝理气为主，强调局部取穴(头部)及以督脉、膀胱经、肝经联合使用，取穴与治疗失眠取穴多有重叠[12]。本研究针灸组在治疗后，BAI焦虑评分下降，说明在改善失眠的同时，也对焦虑情绪有缓解作用。多项临床研究也显示针灸对失眠共病焦虑抑郁有良好的效果[13]。提示针灸通过影响共同的病理机制来起到治疗作用，对焦虑、失眠共病疗效较好。

在失眠的病因学假说中，失眠发生和维持与易感因素(predisposing fanctor)、促发因素(precipitating factor)、维持因素(perpetuating factor)有关的3P模型被广泛接受[1]。失眠之所以容易慢性化，一方面与患者维持因素中的认知模式，即对睡眠的不良信念和态度有关，如对失眠不良后果的反复担忧，对睡眠不切实际的期望(一定睡够8 h才好)等，这些不良的认知会导致患者紧张焦虑，造成持续的过度激活状态，加重失眠。另一方面在作为维持因素的睡眠行为上，不良的睡眠习惯如睡眠不规律、白天卧床时间过长等，也会引发生物节律紊乱，导致和维持失眠。因此，根据3P模型理论应用的认知行为治疗被推荐为失眠的首选治疗。

为评估认知行为治疗对失眠认知的影响，本研究使用简版的睡眠相关不良信念和态度量表来调查慢性失眠患者的睡眠不良认知。治疗后针灸联合认知行为治疗组不仅在PQSI量表的总分和各因子分有明显下降，除催眠药物和日间功能障碍因子外差异显著；而且，BAI评分和DBSA-16总分及对失眠所致后果、对失眠的担忧、对睡眠的期望、对催眠药物使用的相关信念全部4个因子评分治疗前后比较也有显著改善。而在对失眠不良认知的改善上，针灸组仅仅在DBSA-16总分及对催眠药物使用的相关信念因子上有显著改善。错误的睡眠个人信念及态度与主观总睡眠时间减少、日间嗜睡增加、客观微觉醒增多相关[14]，而睡眠健康教育可以提高睡眠态度和信念量表评分[15]，认知行为治疗对睡眠态度和信念的改善效果缺乏研究。本结果显示针灸联合认知行为治疗在改善失眠、缓解不良情绪的同时，关键还可以明显纠正失眠患者各个维度的不良睡眠信念和态度。

究其原因，通过认知行为治疗，可以使患者认识到其灾难化思维(如果睡不好，明天什么也做不好)、错误归因(表现不好一定是因为昨晚没睡好)等，理解这些不当想法对失眠的影响，挑战这些可以导致负面情绪的不合理认知，并转换为较为合适的替代信念，如偶然失眠是正常的，工作出错和每次睡不好没有必然的联系等，从而对睡眠有合理的期待、不过分地担忧失眠和不夸大失眠的后果，缓解焦虑抑郁情绪；通过睡眠限制、刺激控制教育和放松训练，从行为上打破失眠的恶性循环，建立起健康的睡眠习惯，也会减少对失眠的担忧。认知行为疗法通过改变患者对失眠的主观认知和非适应性睡眠习惯，可达远期疗效，催眠药物联合认知行为治疗的远期疗效却不肯定[16]，针灸联合认知行为疗法可以改善失眠的不合理认知和不良习惯等维持因素，但其提高患者依从性和长期疗效方面尚需进一步随访探索。从治疗前后各量表改变的差值比较来看，联合治疗组在失眠症状包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能和对失眠所致后果、对失眠的担忧、对睡眠的期待这些信念和态度方面，改善比单纯针灸组显著提高。针灸与认知行为疗法相结合，其对慢性失眠的治疗作用从消除病因学维持因素方面(包括认知和失眠习惯方面)是广泛的，从症状改善程度上比单纯针灸治疗更加显著。本研究结果对于不适合药物治疗的特殊人群如围生期焦虑失眠的妇女、不愿服药治疗的失眠者的失眠治疗提供了新的思路。

综上所述，本研究提示针灸联合认知行为治疗可以有效治疗初发的慢性失眠，在改善失眠症状的同时，对不良情绪、睡眠习惯及不合理认知都有改善作用。本研究的局限在于样本量偏小、未进行长期随访来考察联合治疗的长期疗效。由于经费影响没有对慢性失眠患者进行多导睡眠图随访检测。未来将继续筛选较为敏感的经穴，对其进行优化组合，在结合规范化认知行为治疗的基础上，同时借助便携式失眠检测设备，探讨慢性失眠的病因和治疗机制。