床旁医用数字X射线摄影即时胸部摄片对心脏手术后患者的应用价值研究

朱俊林 施乾坤 章 淬 刘成友 高 伟

全身麻醉和低温体外循环下行外科开胸心脏手术，由于其风险系数高、术中时间长、创伤大以及术后需及时了解患者病情变化，全面评估患者术后心肺、心包、胸腔与纵隔的状况、是否存在术后并发症、各种生命支持与监测技术所需的重要导管是否在位等。移动医用数字X射线摄影(digital radiography，DR)床旁胸部摄影由于其扫描简单、快捷以及成像质量高等优势，是现代医学诊断领域中新型的数字化成像技术，在临床上已广泛应用[1-2]。本研究旨在利用移动DR技术对心脏手术后的患者即刻实施床旁X射线胸部摄片，通过影像资料全面快速的评估患者病情，为临床诊断与治疗提供详实可靠地医学影像依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1-8月南京市第一医院收治的428例心脏外科术后患者，其中男性236例，女性192例，年龄8～85岁，按手术病种主要分冠状动脉搭桥术，中重度单(多)瓣膜成形或置换术，心脏移植术，升主动脉成形或置换术，房(室)间隔缺损 修补术。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①行心脏大血管手术术后患者；②自愿签署知情同意书患者。

(2)排除标准：①具有不适宜参加本次研究的其他严重疾病患者；②极度焦虑、焦躁易动患者；③循环系统不稳定，动脉收缩压≤70 mmH患者；④即时摄片时，不宜摆位的患者。

1.3 仪器设备

采用MobiEye-700T型整体移动式DR床边机(深圳迈瑞公司)，含配套14inch×17inch型平板探测器(深圳迈瑞公司)。影像科打印系统：DRYSTAR3500型干式激光相机(德国AGFA公司)。影像存储与传输系统(picture archiving and communication systems，PACS)(上海菲特信息技术有限公司)。

表1 不同体型患者床旁摄片剂量参数设置

1.4 检查方法

患者采取半卧前后位，摄片曝光参数设计：管电压60～90 kV，管电流4.5～8 mAs，焦-片距(focus-tofilm distance，FFD)保持在140～150 cm。中心线经第6胸椎垂直射入，必要时加拍斜位片。检查方法见表1。

1.5 检查操作流程

开胸心脏手术结束后，患者立即被送至重症监护(intensive care unit，ICU)病房，当日及次日上午常规各行1次床旁胸部X射线检查。术后当日按《南京市第一医院重症医学科床旁X射线操作流程与规范》即刻行床旁DR检查。图像上传归档至PACS系统，医学影像科进行打印。

2 结果

2.1 DR胸部检查情况

本研究428例患者术后即刻在ICU病房内行床旁DR胸部检查，摄片一次性成功424例(占99%)；4例(占1%)由于摄片过程中患者躁动，再次曝光成功，无废片。X射线检查结果显示：单侧或双侧胸腔积液291例(占68%)，影像表现为单肺或双下肺野透光度降低、肋膈角稍钝或消失；肺部炎症感染165例(占38%)；气胸26例(占6%)；皮下气肿30例(占7%)；单叶或节段性肺不张47例(占11%)；气管插管位置过深或过浅18例(占4.4%)。术中置入球囊反搏导管行主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)支持治疗19例(占4%)，其中X射线检查清晰显示15例一次性置入球囊反搏导管成功，正常导管末端位于左锁骨下动脉远心侧2 cm处[3]。

2.2 DR影像学表现

患者X射线检查主动脉内气囊泵置管摄片中4例反搏管头端位置过远，经过二次调整后全部在位。术中置入Swan-Ganz漂浮导管监测连续心脏输出量(continuous cardiac output，CCO)223例(占52%)，这其中DR胸片检查结果显示置管一次性成功在位187例，导管头端位于左(右)肺动脉内，33例经过二次操作调整后，再行X射线检查显示导管成功在位；3例经多次调整后X射线检查显示导管仍在腔内折返、打结，管尖远离肺动脉。DR心脏置管影像学表现见图1。

图1 DR心脏置管影像学表现

3 讨论

床旁胸部摄片注意事项与部分技术问题：①床旁胸部摄片是一项非常规条件下的检查技术，因患者病情危重、活动受限且不能很好配合检查，摄片前应与患者充分沟通交流，告知摄片的目的及注意事项，对于完全躁动不安的患者，应给予镇静剂后方能曝光；②心脏术后患者监测治疗管线繁多而杂乱，检查前需清理移除无关的管线、异物等，呼吸机螺纹管移至胸廓外；③由于开胸手术对胸膜的刺激因素，致使胸腔内炎性渗出增多，出现单侧或双侧不等量胸腔积液，是心脏术后最常见的并发症。常规的仰卧前后位不能很好的显示胸腔积液情况，容易发生误诊与漏诊。为了准确了解心脏与胸腔的变化，本研究设计采用半卧前后位，患者背部抬高30～45度，以使积液局限于下肺组织，观察电动病床(Hill-Rom)角度指示球的读数，确定背部抬高角度，X射线管向头侧倾斜相应的数值以确保中心线与患者垂直；④本研究病例全部为心脏患者，由于床旁摄影的限制，FFD无法达到普通放射科心脏远达片所需的180 cm，为了避免FFD过小造成心脏大小形态的放大与失真，将FFD设置在140～150 cm，取得了良好效果，由于床旁机缺少滤线栅，散射线多，因此尽量缩小照射野视野，使投影区域刚好大于摄影兴趣区，减少散射线[4-6]。

移动DR成像系统由于其工作流程简便，成像速度快，图像质量好，能满足临床对急、危、重症患者的床旁拍片要求[7]。移动DR对胸内各结构的显示能力强，医师根据床旁胸片提供的结果，可及时调整治疗方案，对患者预后及降低并发症方面有重要意义[8]。由于胸部的解剖结构复杂，其含有各种组织，从肺部气体、心脏、肺门纵膈到骨骼，各组织间密度有很大差异，在同一张胸片上，临床不同时期重点关注的组织结构不同。DR通过影像调节可清楚显示导管、肺部区域、纵隔区域和骨骼的情况[9]。DR后处理参数值是决定移动DR床旁胸片图像质量和肺部各区域光学密度值的重要因素[10]。因此，本研究利用DR的后处理功能对原始图像进行窗宽与窗位调整、黑白反向、局部增强以及翻转等处理，使得不同密度组织的图像都能清晰显示[11]。

开胸心脏术后即刻需要准确、快速的床旁胸片信息，全面评估判断患者病情，包括心包与胸腔积液、心脏与纵膈大小形态、肺部炎症感染、皮下气肿、气管插管的位置与深度以及气胸与肺不张等并发症。对于重症心脏患者，常常采用更多更全面的心脏监测与辅助循环支持手段，包括CCO监测[12-13]、IABP支持治疗[14-15]及体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技术[16]等。这些重要的生命监测与治疗技术在非可视化下置入相应的Swan-Ganz导管、IABP导管及ECMO导管。临床一般通过观察肺动脉楔压波形、球囊反搏压波形以及测量导管体外长度来判断导管是否放置到位，但这存在很大的误差与局限。因此，通过床旁DR检查验证优化导管位置显得格外重要，这为心脏监测与治疗技术的开展提供关键医学影像依据，并提高了置管成功率。

心脏术后不可避免的产生一些并发症，需要及时发现，及时处理，尤其是危及患者生命的严重并发症，需要第一时间发现并处理。开胸术后时常大量气体进入胸膜腔，持续压缩正常的肺组织，造成短时间患者的氧合指标迅速下降，此时若诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至危及患者生命。此时，必须即刻进行床旁DR摄片，判断是否存在大量气胸、心包填塞等术后严重并发症。

4 结论

移动DR成像快速、曝光宽容度大、图像层次丰富且具有良好的清晰度和对比度，为临床成功抢救患者生命提供快捷、准确和高质量的X射线影像依据[17]。临床可根据床旁胸片提供的影像内容进行术后病情的全面评估，以便及时诊断，及时治疗，对患者的预后及降低并发症具有重要价值。床旁DR胸部即时摄片已成为心脏外科术后常规必备的检查项目。