基于成本费用率的病种成本核算方法在医疗机构内部运营管理中的应用

①上海申康医院发展中心，200041 上海市静安区康定路2号

②上海交通大学医学院附属新华医院，200092 上海市杨浦区控江路1665号

2017年6月，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确提出“重点全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”。医保支付方式从“按项目付费”向“按病种付费”变革，在全国范围内逐步开始试点。原有传统成本核算方法和管理模式已不符合支付方式改革的要求。目前，国内尚没有形成完整的病种管理体系，是推动DRGs付费的主要瓶颈。

本研究选用上海市某综合性三甲医院作为样本医院，采用基于成本费用率的病种成本核算方法，通过对不同难度、不同结构、不同临床过程的病种收入、成本及效益测定，完整测算出该院所有（561个）病种组的实际成本、结构组成和收益情况。病种组的实际成本、结构组成和收益情况的测定不但有助于推动按病种付费的改革，同时也为医院政策制定、机构改革等内部运营管理提供了重要的量化依据。

1 完善医疗机构补偿机制

核算结果显示，在现行医疗服务价格体系和医院成本管理水平下，样本医院的561个病种组中，大部分病种医疗费用低于实际成本，仅有212个病种组能够产生收益，占所有病种组的37.8%；亏损病种组达到349个，占所有病种组的62.2%。通过成本结构分析发现，发生亏损的病种组主要是耗材和药品费用占比较大，手术、操作类费用占比较小；而产生收益的病种组则刚好相反。这在很大程度上说明，实行药品零加成和限制医疗器械加价后，手术、操作类医疗服务项目价格调整普遍尚未到位。将全部病种收入、成本及效益完成测算，为医疗机构的补偿方向提供了大量可参考的翔实数据。

与病种组合指数（CMI）和手术级别对应的病种组均次利润情况见图1、图2。

从基于利润贡献率的角度，CMI、手术级别越高，表示该病种难度越大，相应的利润应当体现正相关。但数据统计结果并非如此。对不同CMI的病种组收益进行分析，结果显示，中等难度病种（CMI为0.5～2）收益最高，而高难度病种（CMI＞2）由于疾病复杂、并发症多、治疗疗程长等原因，反而带来亏损。手术级别方面，四级手术的均次利润率明显回落并逼近二级手术的水平。价格调整政策体现了高低端手术间的差异，但并未考虑部分手术存在围手术期内并发症等问题。三甲医院在我国医疗卫生体系中定位于“急危重症和疑难杂症诊治”，但从实际核算结果来看，现行医疗服务价格体系并不利于引导三级医院落实功能定位[1]。这就需要结合病种组内部收入结构来进行剖析。样本医院不同CMI病种组部分收入占比情况见表1。

以CMI为例，当CMI≥5时，操作类收入（主要体现医护人员劳务价值）占比明显下降，与之对应的是西药收入、耗材收入的上升。由此可知，目前对于高难度病种的定价没有充分体现医务人员劳务价值，同时也没有足够利润空间，造成三甲医院进行“急危重症和疑难杂症诊治”的动力不足。

在后续定价策略上，应充分考虑病种收入的结构性，在控制总体费用的基础上，如何进行结构的优化调整、压低药品耗材收入，同时提升操作类收入占比，可以作为完善补偿机制的重要内容予以考量。这一问题值得政府部门今后在调整医疗服务价格和实行按病种付费时予以高度关注。

2 规范医疗机构诊疗行为

该病种成本核算方法将所有病种组成本、结构、效益情况同时落地，且方法一致、口径公允、多维度可比，可有效杜绝医疗机构（医生）以绕过试点病种另入他组的方式回避按病种组考核的相关政策要求，有效约束、规范医疗机构（医生）诊疗行为。

无论何种定价模式，其管理目的之一就是通过制定合理的定价策略，来约束和规范医疗机构的诊疗行为。在目前模式下，由于临床路径的不规范、患者个体差异等原因，通过按项目付费无法有效约束“大处方”“过度医疗”情况；而按单病种付费覆盖面不够（目前单病种付费目录为320种），从而对医疗机构没有形成有效约束，当医疗机构或医生认为按某单病种进行收费利润空间较小时，可以通过书写主诊断等方式绕过该单病种另入他组。

以常见的阑尾炎相关诊断为例（不包含阑尾炎作为其他主诊断的并发症的情况），样本医院病种组数据见表2。

可见，样本医院与急性阑尾炎相关的主诊断一共有14种，主诊科室均是外科科室（普外科、儿外科、肛肠外科）。其中，急性阑尾炎平均费用为8140元，处于较低水平；一旦出现并发症，则平均费用将出现明显增幅（80%～200%）。而急性阑尾炎作为人力资源和社会保障部推荐的病种付费目录内容，在许多省市均实行按单病种付费。显而易见，急性阑尾炎作为潜在并发症较多的病种，当单纯急性阑尾炎付费水平不高时，无法约束医生将原本属于急性阑尾炎的病例另入他组，从而绕过该单病种进行付费结算。此外，单病种付费无法考虑患者个体差异的因素，存在明显的局限性。

以急性阑尾炎为例，如按DRGs分组，按样本医院分组情况则一共仅有两组可供选择（表3）。

图1 样本医院2018年不同CMI病种组均次利润情况

图2 样本医院2018年不同手术级别病种组均次利润情况

表1 样本医院2018年不同CMI病种组部分收入占比情况（%）

表2 样本医院2018年各项阑尾炎相关诊断费用明细

按DRGs分组，急性阑尾炎可分为2组（表3）。由于分组规则充分考虑了患者个体差异和医疗资源耗费情况而非医生主观操作，因此只要主诊断编码是“K35.900”，则相关分组和对应费用完全按照客观规律进行匹配，医生没有选择权。在按DRGs进行付费水平一定的情况下，由于收费水平和成本之间存在紧密相关性，医疗机构也只能从提升资源利用效率角度入手，努力降低资源耗费，提高工作效率，从而提升利润水平。价格对于医疗机构诊疗行为体现了较好的约束性，也能够从客观上推动医疗机构进行管理效率的提升。

3 优化医疗机构资源配置

以样本医院化疗为例，由于其主要以用药为主，CMI只有0.41；药品零加成政策实施后，绝大多数科室开展该项目均为亏损，唯独肿瘤科开展该项目有3%左右的收益率（表4、表5）。

以化疗病种测算结果为例，可基于化疗病种收益率分布与各科室资源利用效率之间的关系，通过对其关键成本动因进行识别后，落实相关管理策略[2]。根据分析结果，样本医院着手成立了临床肿瘤中心，以大平台模式充分发挥平台的规模效应，完善肿瘤患者的系统性诊疗临床路径设置，统筹资源配置，以内部质控中心模式进一步提升绩效。同时，依托下级医院做好患者转诊治疗工作。这样一来，优质肿瘤患者将成体系收治，一方面优化临床业务结构，另一方面提升肿瘤病种运营效益，从而使各科室资源成本发挥最大效应。

实施后效果明显：一是医疗资源的利用率普遍有所提升。肿瘤中心每百元固定资产创造医疗收入同比增长12%、成本收益率增幅5.5%。二是临床安全得到有效保证。肿瘤科化疗患者的临床入住率超过90%，集约化的化疗平台临床安全质量明显更易管控、改善和追踪。三是患者医疗费用同比不同程度下降。就患者个体而言，日间病房管理流程促使平均住院天数缩短0.8～1.5天，化疗前等待时间同比大幅度减少，相同诊断下患者的住院费用同比下降3%～8%。

4 提升医疗机构内部管理水平

该方法对医院内部管理和决策也具有足够的参考价值，尤其对合理引导绩效分配，为医院提升内部管理、优化业务流程提供大力支撑。例如，样本医院XN科医疗收入列全院第2，但其全年总的病种成本收益率为-7.46%。通过病种成本结构分析，发现其开展的病种中，各类植入、介入耗材使用量普遍较大，科室耗材收入占比达64.65%。而医疗器械目前已实现零加成，加上医院和科室管理成本，出现收益为负的情况。根据成本核算分析结果，样本医院已着手在确保医疗质量的情况下，强化对该科室包括高值耗材在内的各类耗材使用管理，优化成本结构。

表3 样本医院2018年急性阑尾炎的DRGs分组

表4 样本医院2018年不同科室化疗均次利润情况

表5 样本医院2018年化疗科室收入成本结构

再如G科，由于脊柱类手术整体收费较高，带来较多收入；但经测算分析，其利润率却低于科室平均利润率。而髋关节手术虽然收费略低，但利润率明显较高，主要是由于脊柱类手术耗材占比偏高、导致收益下降。因此，在充分考虑医院定位和重点学科发展的基础上，可进一步合理调整部分髋关节手术与脊柱类手术的内部绩效分配方案，进一步优化手术结构。

5 结语

基于费用成本费用率的病种成本核算方法通过对不同难度、不同结构、不同临床过程的病种收入、成本及效益测定，明确了医疗机构的补偿方向和路径，进一步完善补偿机制[3]，促进医疗机构向内涵式管理转型。国内首次将所有病种组成本、结构、效益情况同时落地，且方法一致、口径公允、多维度可比，可有效杜绝医疗机构（医生）以绕过试点病种另入他组的方式回避按病种组考核的相关政策要求，有效约束、规范医疗机构（医生）诊疗行为。通过对医院不同临床路径、不同资源投入病种的补偿情况及其结构剖析，可明确医院学科及业务结构调整方向，助力医院实现资源有效配置，合理引导绩效分配，为医院提升内部管理、优化业务流程提供大力支撑。