基于医院DRG绩效管理的“离标差之和”方法研究

■ 郑 盼 郭佳奕 袁坚列 杜金林 俞世安 陈海君 徐敏慧

①金华市中心医院，321000 浙江省金华市婺城区人民东路365号

近年来，DRG作为医疗质量管理工具被广泛应用于医院绩效评价[1-2]。同时，DRG医保支付改革也在部分城市展开[3-4]。各医院的绩效评价方案不同，各地医保政策也不尽相同。DRG作为一套现代化管理工具，在发挥其科学管理作用同时，也在不断地被探索完善[5-10]。DRG中有两个关键指标： 相对权重（RW）及病例组合指数（CMI）。RW指某DRG组的难易程度，值越大代表该组疾病诊疗技术难度越大，而CMI则是例均难度，表示某单位内平均每例患者的疾病诊治难度，反应的是平均难度水平。DRG运用于医院管理时要面对两个问题：（1）绩效管理与学科发展的不对等。一方面要提效率降消耗，另一方面要促学科发展，提升诊疗能力和服务质量，因此可能会出现平均住院日和均次费用下降的同时患者收治难度受到限制（CMI下降）。（2）各学科的收治病种本身固定，无法用CMI定论“患者”的高低贵贱，不同疾病的DRG组，其RW值本身高低不同，因此在评价医院及科室诊疗水平时，不能单独采用CMI来表达诊疗水平。如康复科与ICU，其收治病种本身不同，故而分值相差悬殊，当医院或者科室CMI发生变化时不能“粗犷”地认为该诊疗单位难度下降。

本研究以金华市某三甲综合医院数据为研究对象。浙江金华市是DRGs医保支付的试点城市之一，研究医院是金华市唯一的三级甲等综合性医院，近3年来，年出院量达到10万以上。该医院是医保支付的试点医院，也同时参与浙江省卫生健康委的DRGs绩效管理[2,11]。本研究通过建立“离标差之和”方法对DRG在医院绩效管理中遇到的问题进行了探索分析，以供参考。

1 资料来源

数据来源于浙江省卫生健康委DRGs绩效平台，每一病例均分入DRG组，获得RW值。采集期间为2018年1月至2019年6月，分析内容主要为RW及CMI值。

2 方法

2.1 统计方法

对研究医院DRGs基本情况进行描述；对全院及科室CMI进行分析，数据整理采用Excel,统计分析采用SPSS 22.0，α＜0.05为有统计学意义。

2.2 建立“离标差之和”概念

某单位离标差之和=（平均RW值-标准RW值）×例数 （式1）

本研究中设定医院目标CMI值为1，按“离标差”概念，设定标准RW值为1 。

2.3 计算“离标差之和”差值

以2019年上半年与2018年上半年同比为例：“离标差之和”差值=2019上半年某单元离标差之和-2018年上半年某单元离标差之和 （式2）

通过“离标差之和”差值计算，能很好地体现单元内诊疗结构的变化方向，作为整体诊疗水平的体现。当“离标差之和”差值为负值，表示降低了CMI，正值表示提升了CMI，“离标差之和”差值的负绝对值越大表示降低CMI的贡献越大。

3 结果

3.1 一般情况

研究医院近3年来，DRG总量及DRG组数维持在全省5～7名，出院业务量逐年增加，均次费用和平均住院日逐年下降，整体运行良好，但是CMI呈现了下降趋势。由于CMI的影响，时间指数和费用指数并没有与平均住院日和平均费用一样呈现良性趋势，具体见表1。

3.2 RW分段例数对比表

针对CMI的变化，我们根据2018年到2019年分上下半年共3个时间段，对不同级别RW的病例结构作了分析。结果表明各RW级别的出院患者均有增长，但是低难DRG组的增长明显，构成比之间差异有统计学意义，见表2。

3.3 “离标差之和”及其贡献差值分析

3.3.1 各MDC同比变化。考虑疾病季节变化，我们将2019年上半年与2018年上半年的MDC大类进行同比分析。26个MDC大类中，例数增长最多的是MDCR组，平均RW会随着DRG组的变动有所变化；2019年上半年离标差之和负值最大的是MDCR组，2018年上半年也是MDCR组。2019上半年与2018上半年“离标差之和”的同比负值前五名是MDCR组、MDCG组、MDCC组、MDCZ组和MDCL组；MDCD组及MDCB组等平均RW有提升且离标差之和增幅为正值，代表诊疗能力的上升。具体数据见表3。

3.3.2 各科室同比变化。将2019年上半年与2018年上半年各科室进行同比分析。47个科室中，例数增长最多的是血液科（去除两个新增科室），平均RW降低最多是新生儿、医学整形、肾内、眼科、泌尿一区（前3个科室因为DRG组入组规则改变），2019年上半年“离标差之和”负值最大的是眼科，2018年上半年“离标差之和”负值最大的是产科。2019上半年与2018上半年“离标差之和”差值为负值的前5名分别是眼科、血液科、消化科、泌尿一区组和新生儿科；耳鼻喉科等科室的CMI上升且“离标差之和”差值为正值，代表其科室诊疗水平的提升。具体数据见表4。

表1 某医院2017年至2019上半年基于浙江省DRGs绩效平台基本情况

表2 2018-2019年3个时间段全院不同RW级别病例结构增幅对比（%/n）

表3 全院各MDC变化情况

表4 全院各科室变化情况

3.3.3 各DRG组分析。MDC及科室的整体分析能“粗犷”地找出诊疗结构的改变。但是基于精细化管理，需要对DRG组进行分析。本研究将“离标差之和”及差值应用于DRG组分析，迅速精准定位病种诊治的改变。由于DRG组数量庞大，此处举例说明。如慢性胃炎组，2019上半年的出院量为2018年的3.71倍，说明诊疗结构发生了巨大改变，由于该组RW值较低，所以“离标差之和”的差值为负788.8，负值排名第一。

4 讨论

CMI作为一个评价医院综合诊治能力的指标，能反映医院及科室的病种诊治结构，可以作为一个学科发展的参考指标。本研究发现该医院的规模增长量较大，各RW分段业务均有增长，但是小于1阶段的增长量更大，构成比发生了改变，故而CMI值呈现出下降趋势。对此数据进一步分析可以发现，该院高难病例数也在增长，各MDC及各科室病种结构均发生了变化，某些DRG组的数量也发生了巨大变化。

从DRG对医院管理及其发展角度考虑，本研究有如下作用：①对医院及科室病种收治变化进行分析，起到指导学科发展作用。②督促临床医生合理收治、合理诊疗，提升诊疗质量。③督促临床自查，起到规范诊断，充分表达作用，提升病案质量。④发现分组规则改变，起到双向反馈作用，例如“晶体手术，日间”其难易程度等同于“晶体手术”甚至要求更高的条件才能达到“日间”水平，但其RW分值低于“晶体手术”组。在双向沟通的基础上，使医院理解，让DRG技术部门更加切合实际，才能使DRG分组规则不断完善，走得更远。

本研究结果表明，研究医院CMI变化是由于病种收治结构发生了变化，通过引入“离标差之和”及进一步延伸计算“离标差之和”贡献差值，能精准定位DRG组及科室。通过进一步分析变化原因，为医院DRG管理和进一步学科发展提供有力依据。通过深入分析，为DRG管理之路提供沟通桥梁，让DRG走的更远、更好。