基于公共价值理论视角下医联体发展路径研究

■ 汤 佳 申俊龙 王静成 董祥龙 蔡 滨 王长青

①江苏省苏北人民医院，225001 江苏省扬州市南通西路98号

②南京中医药大学，210029 江苏省南京市汉中路282号

医联体作为解决医疗卫生资源不均衡、落实分级诊疗制度的一项重要举措，近几年来在全国各地都有不同程度的发展。我国几乎所有三级公立医院都参与了医联体建设，通过牵头医院下派人员培训、坐诊和下级医院选送人员进修等方式，达到了初步的医联体建设目标，接下来需要深层次地完善医联体构架，开发医联体的作用。作者通过公共价值视角，以苏北人民医院医联体发展为例，探讨医联体发展的未来趋势。

1 公共价值概念

公共价值最初是1995年由哈佛大学马克莫尔教授在其出版的《创造公共价值：公共部门的战略管理》一书中提出，是指同一客体或同类客体同时能满足不同主体甚至是公共民众需要所产生的效用和意义，它一般由政府或社会团体设计、开发、制造、组织、治理，提供、分配给公众进行消费和享受的公共产品和服务[1]。它具有公众性，属于国家和社会所有，社会成员都有分享和消费此类产品的权利；大规模性和宽广性，这样才能作为社会价值满足公众的需要；可操作和可实施性，政策能够实施，公民可以普遍参与；公众参与性与治理性，除了政府的公共权力外，还要依靠公众自己的力量来治理属于其的公众价值，对公共价值的治理是多元和民主管理模式；非资本和非市场性，作为公共产品，不以增值和盈利为目的而存在，而是为了让公众的基本需要得到满足，同时让社会得以正常运转，带有社会福利和社会保障的属性。它不再只属于公共服务和产品的范畴，提供的服务以公众的主观感受和满意度作为依据，同时要注重提供服务的结果。

2 医联体的公共价值属性

《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（2017年）对医联体建设提出要求：“推动医疗联合体建设，以资源共享和人才下沉为导向，将医疗联合体构建成为利益共同体、责任共同体、发展共同体，形成责、权、利明晰的区域协同服务模式。”医联体是通过把资源、技术、服务、管理等要素有机整合起来，促使基层医疗卫生机构的服务能力得到强化，医疗资源得到合理配置、促进基本医疗卫生服务均等化。

对医联体而言，其在组织、规模、运作、产出方面具备公共价值的相关属性。医联体是由政府主导、统筹规划的一种模式，同时也具备公众参与的自主选择权；医联体也具备规模性，多由1所二、三级医院为龙头，结对多所社区或乡镇卫生院，在一定区域内形成规模；具备公众参与与治理性，医联体内部的具体运作，由内部多家单位多元参与资源共享、协作管理模式；同时医联体的服务成果不是以增值和盈利为目的，是为了解决患者就医难问题，促使医疗资源分配公正，促进分级诊疗有效落地的一项模式。

3 我国医联体建设需要进一步完善

几年来，我国医联体建设取得了初步的成效，基层医院的软硬件得到了改善，患者的就医习惯也在逐步发生改变。但在全国范围医联体规模兴起的同时，还存在着结构性执行困境的难题，其在政府职能、公众参与、服务成果、信任与合法性等方面都需要加强。

3.1 政府主导作用需要凸显和加强

政府是医联体建设成效的第一责任者，要确保医联体建设达到公众期望的效果并实现公益性的价值，政府的主导作用必须要加强。但目前很多医联体建设地方政府只是把任务下拨给大型公立医院，通过行政命令要求其完成相应的指标任务，财政补助不到位，硬件设备不更新，人才引进未加强，薪酬制度不能体现劳动价值，政府主导作用并未凸显。

3.2 公众参与度不高

目前多数医联体的建设由政府主导，大型公立医院牵头，二级医院作为中腰，乡镇及社区卫生院作为托底的构架。但几乎都是大型公立医院积极性高，二级医院及卫生院的参与度较低。政府进行宏观管理，大型公立医院制定具体医联体内运行规则，其下属医院几乎是被动地参与管理。大型公立医院未真正发挥引领作用，有些医联体的建立反而变成三级医院进一步扩张医疗市场和增加医院收入的途径[2]。从2018年1～9月全国医疗服务情况统计来看，诊疗人次医院同比提高5.1%，基层医疗机构同比提高1.5%，出院人数医院同比提高7.6%，基层医疗机构同比提高2.5%，医院无论是诊疗人次还是出院人数增长率都远高于基层医疗机构，说明即便是医联体，三级医院依旧存在扩张的惯性[3]。因此目前医联体的发展有悖于公共价值所遵从的更多地强调集体协商、多元参与，未真正实现依赖于伙伴合作。

3.3 服务成果缺乏科学测量

医联体的服务成果最终是为了解决患者看病难的问题，真正实现医疗资源分配的公平、公正，而非医联体规模的大小。多数医联体的发展走入误区，以“跑马圈地”的规模化发展作为方向、纳入的成员数量多少作为标准，而对医联体的研究也多注重于模式和机制，相关成效也多集中于门诊及住院人数增减，上下转病人的数量，缺乏具体成效的可测量报告。

3.4 信任度有待提高

医联体建设需要医联体成员单位和基层患者对医联体建设具备充分的信心，才能促进医联体良性运转。目前医联体建设还处于初期，建设效果未能充分体现，医联体成员单位对这一组织形式的信任度还有待提高。同时基层群众对这一形式的信任度也有待提高，缺乏基层首诊和基层转诊的意愿。

4 苏北人民医院构建以实现公共价值为主的医联体

公共价值理论为医联体建设带来了新的启示，医联体建设应遵循公平、民主、信任原则，由政府主导、聚焦公平、公众参与、以结果为导向的可持续的组织建设[4]。苏北人民医院医联体建设充分遵循公共价值理论，在政府主导、公众参与、服务成果及信任度建设方面都有了明显的效果。

4.1 政府主导有力

2015 年，扬州市整合资源要素，在下属区、县建设了18个区域性医疗卫生中心。平均每个投入超过6000万元，覆盖2～3个乡镇，服务10万～20万人口[5]。市级财政投入1亿多元全方位支持苏北医院医联体建设。对苏北医院常年派往农村区域中心专家每人每年10万元专项补助。市里医联体牵头单位向卫生院常年派驻的专家，市、区财政分别补助每人每年2万元、3万元。下拨1000万元支持医联体分级诊疗信息平台建设。配套专项资金8000万元用于建设苏北医院全科医生培训基地。投入8750万元启动智慧健康信息化工程。

4.2 注重公众参与

苏北人民医院2015年成立医联体，下辖高邮市人民医院、仪征市人民医院2所三级医院以及广陵区汤汪社区卫生服务中心、高邮高新区人民医院、邗江区方巷卫生院、仪征市新集卫生院等27个成员单位。

通过各种方式提升医联体各单位的参与性。除了常规下派专家门诊、手术，医疗、护理、管理专家驻点，接收人员培训外，还尝试进行紧密型医联体建设。在10所区域中心共建8个联合病房和13个名医工作室。成立了骨科、脑卒中、胸痛、重症医学、胃肠外科、肝胆胰中心、呼吸病和呼吸内镜、甲状腺疾病、消化病和消化内镜共9个专科联盟。被确认为江苏省紧密型医联体建设试点单位，全面托管高邮送桥、广陵李典区域性医疗卫生中心，并签订了全面托管协议，实现人财物“三统一”，打造服务、责任、利益、管理、发展共同体。

帮助二级医院创建。多次组织专家，从医院管理、医院服务、质量与技术、护理管理、院感管理、药学管理、教学培训指导等方面，帮助送桥、新集、汤汪3所卫生服务中心进行全面梳理，找出问题与不足并给出解决方案与建议，促进进一步整改。

为每个医联体成员单位建立学习室，并配备书柜。赠送我院编写的医联体培训教材、内科学、外科学、护理学、医患沟通、全套全科医师培训教材等书籍及心肺复苏、换药、吸痰、洗胃等20套模具的培训器材。并在医联体内部组织“三基”知识和操作技能培训及竞赛。

重视信息化建设。与方巷区域医疗中心建立了影像远程会诊，培训方巷区域中心CT技师及时、高质拍片。通过远程会诊平台数据传输，苏北人民医院影像科及时阅片发报告。

4.3 服务成果显著

首个在汤汪社区卫生服务中心开设的骨科联合病房取得了较为明显的成效。运行1年来，已累计下转患者153名到联合病区接受中期照护。在苏北人民医院行骨科手术的患者，术后转至汤汪卫生院骨科联合病房进行中期照护，由苏北人民医院的骨科、康复科、心理科、营养科以及护理专家针对其病情，制定治疗方案，由汤汪卫生院的医护人员对患者施行照护，并在照护过程中按照专家建议，适当调整照护方案。苏北人民医院从中收取23%的下转患者治疗收入费用作为指导费用。在开展中期照护服务前，汤汪康复科康复师为1人，开展后康复师引进4人，开展前康复科月收入2000～3000元/月，开展后目前收入能达到10万元/月，创收效果较好，因此联合病房工作人员满意度较高。

所帮扶的3所卫生服务中心均通过了扬州市卫生健康委的二级医院验收。医联体单位中2018年7所单位创成市、省级基层医疗卫生机构特色科室。紧密型托管的送桥中心卫生院2018年门急诊人次、住院人次和手术人次分别较2015年增长92.51%、110.43%、113.68%；李典中心卫生院2018年门急诊人次、住院人次和手术人次分别较2015年增长143.23%、135.87%、115.58%。苏北医院卒中联盟接诊患者63901例，其中急诊取栓219例，静脉溶栓560例，动脉瘤夹闭133例，动脉瘤介入栓塞185例，抢救成功率达90%以上；胸痛联盟接诊患者7966例，其中冠脉介入治疗3706人，接诊治疗837人，抢救成功率达98%。下属的10所农村区域医疗卫生中心2018年门诊人次、住院人次、手术例数、业务收入与2017年同比平均增幅分别为0.9%、24.8%、17.5%、17.5%。

4.4 信任度明显上升

苏北医院医联体建设4年来，下级医院的服务能力不断提升，老百姓对医联体成员单位的信任度逐渐加强。2018年12月对医联体成员单位服务的患者进行抽样问卷调查，以了解基层患者对苏北医院医联体建设的信任度。本次共调查就诊患者1 320人，其中男性706（53.5%）、女性614（46.5%）人。60周岁及以上居民818人，占62%。抽样问卷调查结果详见表1。

5 思考

虽然全国范围内医联体建设不断兴起并取得了一定成就，但大多数地区成效并不明显。医联体推进的目的是为了实现公众享有公平的医疗服务，因此医联体建设的成功与否要以公共价值能否实现为准绳，要以促进民主、公平及信任为根本，公共价值理论为医联体建设的定位和发展带来了新的启示[6]。

5.1 形成“以人为本”的价值取向

卫生资源配置原则是“公平优先、兼顾效率”[7]，更加注重民主与公平。政府推进医联体建设的基本原则首先应是“以人为本”，公共价值理论主张让公众全面参与。医联体建设要把公众的代表性放在首位，让公众更多地参与到医联体建设的政策制定中，防止政策制定的随意性和盲目性，以保障政策的科学性和合理性。此外，医联体建设也要对服务效用的公众回应性加以重视。公众的回应才是评价政府部门绩效的重要依据，医联体建设的成功与否应以公众的回应来反馈。

5.2 构建以实现公共价值为主的整合医疗服务体系

医联体的建设应围绕基层百姓的健康需要展开，以此来协同并整合各层级的服务主体所提供的服务，整合区域内的医疗、预防、保健、康复、健康促进的资源和服务，在各个环节中有效挖掘公共价值，并形成上下贯通的服务路径。世界卫生组织提出整合的医疗服务是“对卫生保健服务进行重新组织和管理，确保居民在需要的时候获得所需要的医疗卫生保健服务，还要使保健服务提供的方式是居民所喜闻乐见并易于接受，所提供的服务达到预期效果”[8]。因此医联体的服务整合应从基层百姓的需要出发，而并非是各层次服务主体的需要。

表1 就诊患者对苏北医院医联体服务满意度调研情况(n=1320，人/%)

5.3 构建注重基于公众满意度为导向的绩效考核体系

公众满意度评测是将公共价值由抽象化转变为具体化的更有操作性的评测手段[9]。目前医联体的绩效考核仅仅局限于门急诊人次、住院人次、转诊人次、财务运行等相关服务指标，公众满意度作为公共价值“回应性”的重要体现，应成为分级医联体建设成功与否以及绩效考核的评价主线，以此来设计基于医改政策背景的医联体建设评价模型。