基于肝解剖结构腹腔镜2步分层法左外叶肝切除术的疗效及安全性

梁勇 母齐鸣 万波 贺伟 王刚

肝左外叶边界较为明确，断面小而无复杂血管，因其特殊的解剖结构相对其他肝叶切除术具有安全、创伤小的优点[1]。腹腔镜肝左外叶切除术(Laparoscopic left lateral lobectomy of liver resection，LLLR)是临床应用较多的腹腔镜切除术，传统LLLS术需要离断肝圆、镰状韧带，但不离断并不影响手术操作，并能减少创伤，同时为可能的二次手术奠定基础[2]。而LLLR术尽管操作简单，但目前尚无统一标准[3]，因此我院中心在通过影像学检查获取肝左外叶相关参数的基础上，结合肝左外叶解剖结构特点，在不离断镰状韧带的前提下提出更为简单易行的2步分层法，且于2014年6月到2019年6月间共完成150例相关手术，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

以2014年6月—2019年6月我院收治的150例实行2步分层法LLLR术的患者作为观察组，并选择150例2014年以前行传统LLLR术患者为对照。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)均行LLLR术；(3)患者及家属知情同意。排除标准：(1)肝功能Child-Pugh分级[4]C级；(2)合并腹部手术史；(3)肿瘤累及肝门、下腔静脉或已发生转移；(5)合并恶性胸水；(6)临床资料不全。两组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

二、方法

均行MRI检查(西门子Symopjony P 1.5T超导型)，常规扫描后行MRI增强扫描： TE=1.6 ms，TR=4.0 ms，filp angle为15度，层后2.5 mm，间距0.5 mm。图像传导到计算机，并测量如下项目：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂之间的距离，Ⅱ段肝蒂与左肝静脉的距离，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂、左肝静脉与肝膈面被膜的垂直距离，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂与肝脏面被膜的垂直距离。手术方法：(1)观察组行2步分层法LLLR术式，患者取头高足低右倾仰卧位，插管后全身麻醉，采用四孔法操作建立气腹。2步分层法的第1步是在不解剖或切断肝圆、镰状及肝胃韧带情况下离断左冠状、左三角韧带，左纵沟入路打开肝门处浆膜，除去周围脂肪，暴露肝左叶动脉，采用超声刀或彭氏电刀劈开肝脏，自前缘到肝膈面、肝脏面逐层紧贴镰状韧带朝左肝静脉方面切除部分肝组织；第2步为待粗分离的Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及左肝静脉暴露后，采用直线切割闭合器联合Ⅱ、Ⅲ段肝蒂周围一并离断未被离断的肝组织，完全切断肝蒂，然后切断肝左静脉和周围未分离肝组织，随后创面止血，于创面留置腹腔引流管，切除的标本经延长的脐下切口取出。(2)对照组行传统LLLR术式，患者取仰卧位，全麻后行常规LLLR术，采用四孔法操作，采用超声刀分离肝圆、镰状韧带，于镰状韧带左侧1.0 cm出切开肝被膜及浅层肝实质，离断相关肝组织及内管道组织，经将所经过管道结构用血管夹夹紧，将左外叶切除，创面止血，检查无胆漏后于创面留置腹腔引流管，切除的肝脏标本于延长的脐下切口取出。术后所有患者给予常规抗感染治疗和营养支持。所有手术均由我院主任级别医师进行操作。

三、观察指标

收集术中出血量、手术及住院时间、肛门排气及腹腔引流时间、术后并发症等指标，术后5 d采集患者空腹静脉血，患者血清谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)和谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)水平采用ELISA法检测。

四、统计方法

结 果

一、各血管间距离测量结果

观察组患者行MRI检查时对肝左外叶各血管间距离进行测量，结果发现，左肝血管距肝膈面最厚处有(33.07±2.47)cm，而左肝静脉距肝膈面被膜有(13.98±0.76)cm，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂的距离为(24.61±3.15)cm，Ⅱ段肝蒂与左肝静脉的距离仅为(34.27±2.83)mm。

二、两组各项手术指标比较

观察组手术时间低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；其他手术指标无显著差异(P>0.05)，见表2。

三、两组肝功能比较

术后5 d，观察组血清ALT、AST较对照组降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

四、两组术后并发症比较

观察组术后发生并发症4例(2.67%)，其中切口感染2例，肝脏积液1例，胸腔积液1例；对照组术后共发生并发症3例(2.00%)，其中切口感染1例，肝脏积液2例。两组术后并发症发生率无明显差异(P>0.05)，且均无腹腔出血、肝功能衰竭等严重并发症发生，见表4。

表1 两组一般资料比较

表2 两组各项手术指标比较(±s)

表3 两组肝功能比较(±s，U/L)

讨 论

近年来随着人们生活习惯和社会环境的变化，肝脏肿瘤的发生率逐渐提高，且具有年轻化趋势[5]。不同外科手术方式切除原发或转移肝脏病灶对患者预后影响较大，随着患者对自身健康要求和医疗水平的日益提高，微创手术逐渐广泛应用于临床[6-7]。LLLR是目前肝脏切除术中常见术式，具有出血量少、安全性高等优势，对肝脏肿瘤具有较好的治疗效果[8]。而传统LLLR需切除患者肝圆、镰状及肝胃韧带，肝外游离时需离断左外叶肝动脉、左肝动脉，然后左纵沟入路切开肝脏至肝蒂、门静脉、胆管，进而继续纵向离断至左肝静脉，而后切除肝脏[9-10]。但经过MRI测量相关血管数据发现，采用2个腔镜下切割缝合器(60 mm)即可切断左外叶肝蒂和左肝静脉。而在这两者之间少有血管连通，各血管与肝脏面肝被膜距离最宽有(33.07±2.47)cm，因此在手术操作中可使用超声刀逐层切开肝组织而无需进行较粗管道结扎，在两者连线平面上，可在腹腔镜下采用直线切割闭合器直接切除肝脏。

目前临床上针对LLLR术式的相关研究和应用较多，夏志超等[11]提出的“七步断肝法”和朱斯维等[12]提出的“两步分层法”在操作上大同小异，且均取得了较好的临床效果。本次采用的2步分层法与传统术式不同，未从第一肝门入手，而是采用边切边断的方式完成整个肝脏切除手术，避免对肝门大血管造成损伤。而在离断相关组织时，也不需要仔细离断肝脏中的管道，在粗分离段肝蒂和左肝静脉后再联合其周围肝脏组织一起切断，是手术操作的另一不同之处[13]。而本次与传统LLLR进行对比后发现，两步分层法行LLLR术能有效降低手术时间，术中不离断肝圆、镰状韧带，同时在粗分离肝蒂、左肝静脉后再联合其他周围肝组织一起离断能有效减少手术时间。不进行韧带离断能减少组织损伤，有利于患者肝脏功能的恢复。术后5 d时观察组血清ALT、AST低于对照组，提示2步分层法行LLLR术对肝功能改善优于常规LLLR术，同时也能减少相关脏器的长时间暴露，有利于控制术后并发症的发生。而在手术失血量、住院天数、肛门排气时间、腹腔引流时间等方面与传统LLLR术相比虽无显著差异，但数据上也有所降低。综上所述，采用基于肝解剖结构腹腔镜2步分层法行左外叶肝切除术能减少术中不必要操作，节省手术时间，较传统LLLR术更简单易行，适宜在临床推广使用。