“阴阳双调、综合一体”疗法治疗脑卒中后肩手综合征的临床研究

刘 侠，李 晶

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是脑卒中偏瘫病人常见的并发症，临床表现为肩和手部的剧痛、皮肤及肌肉的肿胀和萎缩，如不及时治疗会造成肩关节及手的功能丧失及永久性畸形。该病是引起脑卒中致残的主要原因之一，仅20%的病人可以完全恢复[1]。肩手综合征的病因、发病机制尚未明确，故现代医学在其治疗上亦无规范的治疗方案及特效药物，早期康复治疗可减轻病人痛苦，促进肢体恢复。近年来，中医药治疗脑卒中后肩手综合征取得显著成果，主要方法有中药内服、中药外用、针灸、推拿、穴位注射、拔罐等[2]。本研究采用“阴阳双调、综合一体”疗法治疗脑卒中后肩手综合征，观察其临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年1月邯郸市中医院脑病科住院的脑卒中后肩手综合征病人120例，年龄47～77(54.1±11.7)岁，病程1周至6个月，符合《各类脑血管疾病的诊断要点》[3]、《康复医学》[4]中有关脑卒中后遗症肩手综合征的诊断标准，经体检及实验室检查排除严重呼吸系统、心血管系统、肝、肾等器质性病变，出血性疾病、精神障碍、心理障碍、肩周炎等肩关节疾病或风湿病、颈椎病等疾病引起的肩痛病人。采用随机数字表法将病人分为治疗组和对照组，每组60例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有入选病人均按中风病内科常规处理，包括控制血压、血糖、血脂、体温，吸氧，维持水电解质及酸碱平衡，使用改善脑部血液循环及脑细胞活化剂、抗血小板聚集等治疗。对照组予以康复治疗，包括：良肢位摆放、患肢的主动运动、患肢的被动运动、作业疗法等。治疗组采用“阴阳双调、综合一体”疗法+康复治疗，康复治疗方法同对照组。“阴阳双调、综合一体”疗法包括：①中药内服自拟育阴和阳方1号(黄芪30 g，党参15 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，牛膝10 g，玄参10 g，钩藤12 g，天冬12 g，地龙10 g，当归15 g，赤芍12 g，甘草8 g)，将以上药物浸泡30 min后常规煎煮，去渣取汁，每日1剂，分2次于饭后半小时服用；②中药外敷自拟育阴和阳方2号(黄芪30 g，川芎20 g，桃仁25 g，红花25 g，伸筋草20 g，桑枝15 g，桂枝20 g，川椒20 g，威灵仙15 g，川乌15 g，透骨草20 g)，将以上药物研粗粉，热水调和外敷患肢，每日1次，每次40 min；③针刺治疗，以表里搭配取穴法选取手三阳、手三阴经穴位，包括合谷、鱼际、神门、内关、曲池、孔最、青灵、臂臑、肩贞、肩外俞、天泉、肩髎，以上穴位每日针刺1次，间歇捻针，留针20 min；④灸法治疗，取穴肩髎、肩贞、肩外俞、臂臑、合谷、手五里，采用艾条温和灸，每日2次，每次20 min，以局部皮肤潮红为度；⑤放血治疗，选取手三阳经的井穴(商阳、少泽、关冲)，用毫针点刺放血，隔日1次。两组均连续治疗3周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 参照《脑卒中的康复评定与治疗》[5]中相关标准评定疗效。显效：临床肩部疼痛的症状消失，活动功能无明显受限；有效：临床症状缓解或基本消失，活动功能轻度受限；无效：临床症状未见明显好转，功能活动明显受限。

1.3.2 日常生活活动能力(ADL) 采用修订Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)评价，差：MBI≤40分；中等：MBI 41～60分；良好：MBI>60分[6]。

1.3.3 血脂、血液流变学 病人入院时及治疗3周后分别抽取静脉血以检测生化指标，血脂包括三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；血液流变学包括全血高切还原黏度、血浆黏度、红细胞比容、红细胞聚集指数。由邯郸市中医院检验科负责检测。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率90.0%，明显高于对照组的66.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

注：两组总有效率比较，P<0.05。

2.2 两组治疗前后ADL评分比较 两组治疗后ADL评分较治疗前均升高，差异有统计学意义(P<0.01)；两组治疗后比较，治疗组ADL评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组治疗前后血脂、血液流变学比较 与治疗前比较，两组治疗后TG、TC、LDL-C水平均明显下降(P<0.01)，且治疗组治疗后TG、TC、LDL-C水平均低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表2 两组治疗前后ADL评分比较(±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.01；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

表3 两组治疗前后血脂比较(±s) 单位：mmol/L

与同组治疗前比较，①P<0.01；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.4 两组治疗前后血液流变学比较 与治疗前比较，两组治疗后全血还原黏度、血浆黏度、红细胞比容、红细胞聚集指数均明显下降(P<0.01)，且治疗组血液流变学各指标均低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后血液流变学比较(±s)

与同组治疗前比较，①P<0.01；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

3 讨 论

近代及当代许多医家将脑卒中后肩手综合征归属中医学的“中风”“痹证”“痿证”范畴，其病因不外风、火、痰、瘀、虚而致机体阴阳失调、气血逆乱、经络闭阻。临床实践证明，中医的多种治疗方法综合应用易被病人接受，且疗效显著[7]。本研究亦采用中药内服、外敷、针刺、灸法、放血于一体的综合疗法以达到阴阳平衡，邪祛病愈。

自拟育阴和阳方1号口服，以黄芪、党参为君药益气助血行；当归、赤芍活血化瘀，地龙通经活络，钩藤、龙骨、牡蛎平肝潜阳，玄参、天冬滋肾阴清火，共为臣药；牛膝引血下行为佐药；甘草调和诸药为使药。全方气血共治、寒热并施、阴阳双调，使气畅、血行、络通。有研究证实，采用活血、理气、通络等中药治疗脑卒中后肩手综合征可有效改善患肢麻木、疼痛、水肿症状，改善血液流变学、血脂等[8-10]。本研究结果显示，两组治疗后血脂、血液流变学各项指标均有不同程度下降(P<0.01)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。以育阴和阳方2号方热敷，方中以黄芪、川芎为君药，补气行气；桃仁、红花、桂枝、川椒为臣药，温通化瘀；伸筋草、川乌、透骨草、威灵仙为佐药，舒筋通络除湿；桑枝利关节引药达肢末为使药。中药外用是我国传统疗法之一[11]，使药物作用于局部，利用皮肤的透入作用及热力使患部血管扩张，促进新陈代谢加速，改善血液循环、淋巴循环和周围神经功能，并使肌肉韧带松弛，肌肉紧张度得到缓解，使肢体疼痛减轻，活动自如。

针灸在治疗脑卒中后肩手综合征上应用广泛且疗效突出，本研究参考了我国著名针灸学家石学敏院士创立的醒脑开窍针刺法[12]，综合应用了针刺、艾灸、放血疗法。选取肩髎、肩外俞、臂臑等穴位针灸，可有效改善肩关节和上肢运动功能，改善局部组织的血液循环，缓解肩部疼痛[13]。《针灸甲乙经》中记载：“瘫，痿，臂痛，腕不用……取合谷”。故选取合谷等穴针灸，以疏通手腕部经络之气，缓解上肢疼痛和改善手部肿胀。此外针刺上肢穴位可直接作用于臂丛神经、正中神经、桡神经、尺神经等，促进神经功能恢复，并可激活丘脑、颞叶、枕叶、小脑等，使其产生阵痛效果[14]。艾灸的温煦热力作用，能化寒排瘀，将热力渗透到穴位，传感至手臂上肢肩关节，不仅有止痛的作用，还可疏通经脉气血，有利于肢体偏瘫的早日康复[15]。有研究表明，艾灸能有效控制炎症，使病灶血管通透性增高，改善血液浓稠性、黏滞性、聚集性等血液流变学，加速脂类物质的代谢[16]。选取手三阳经的井穴点刺放血治疗，以疏通十二经气血，消肿止痛。放血疗法可以使脑卒中病人全血黏度、血小板聚集率等指标明显下降，使微小脑血栓解聚，微循环再通，从而促进病变组织的消除及水肿的吸收[17]。肩手综合征需要多层次、全方位的治疗，本研究运用多种手法综合一体治疗，充分发挥中医在治疗该病方面的特色和优势，在临床实践上取得可靠疗效，有效改善病人症状及日常生活能力，降低血脂、血液流变学等影响卒中发作因素，提高该病的整体疗效及病人生存质量。