老年冠心病PCI术后辅助应用不同剂量替格瑞洛治疗的疗效及安全性观察

梁亚君，李 为，熊先明，陈 静

经皮冠状动脉介入术(PCI)是临床治疗冠心病常用的治疗手段之一，在清除冠状动脉血栓、增加心肌供血量、改善心肌功能及远期预后方面已被证实优势明显[1]。但PCI术后病人往往因凝血功能下降、大量血小板异常聚集及炎性因子分泌亢进等影响，术后较易导致无复流现象发生，给心脏功能康复进程带来不利影响[2]。欧美冠心病临床诊疗指南推荐在PCI术后给予及时有效抗血小板干预，其中P2Y12受体抑制剂替格瑞洛是近年来被广泛应用的新型抗血小板药物，常用剂量为180 mg/d[3]，但大量临床报道证实，PCI术后病人口服常规剂量替格瑞洛后易诱发多种出血事件，是否能够通过降低药物剂量从而降低治疗过程中出血事件发生率，且获得良好抗血小板效果，逐渐受到医学界的关注[4]。本研究观察老年冠心病PCI术后辅助应用180 mg/d和90 mg/d替格瑞洛治疗的疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2016年1月—2017年3月收治的老年冠心病病人124例，以随机数字表法分为常规组和试验组，每组62例，两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究获得我院伦理委员会批准。

表1 两组病人临床资料比较

注：ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；TG为三酰甘油；TC为总胆固醇；HDL-C为高密度

脂蛋白胆固醇；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；Scr为血肌酐；HbA1c为糖化血红蛋白。两组各项比较，P>0.05。

1.2 纳入标准 ①符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》诊断标准及PCI指征[5]；②年龄65岁以上；③病人或家属知情同意。

1.3 排除标准 ①有抗血栓药物应用禁忌；②口服研究以外抗血栓药物；③既往消化道溃疡、脏器出血及脑卒中史；④近12周服用P4503A 阻滞、诱导剂及CYP3A4抑制剂；⑤丙氨酸氨基转移酶(ALT)/天冬氨酸氨基转移酶(AST)值大于等于正常高值5倍以上；⑥Scr>221 μmol/L；⑦心力衰竭或心源性休克；⑧凝血功能障碍。

1.4 治疗方法 两组病人PCI术后均口服阿司匹林(Bayer Vital GmbH生产，国药准字H20130339，规格：每片100 mg)100 mg/d。常规组病人给予替格瑞洛(AstraZeneca AB生产，国药准字J20130020，规格：每片90 mg)180 mg/d辅助治疗，分2次口服；试验组病人给予替格瑞洛90 mg/d辅助治疗，分2次口服。两组疗程均为12个月。

1.5 观察指标 ①二磷酸腺苷(ADP)诱导血小板聚集率检测采用投射比浊法，检测仪器选择北京普利生医LBY-400A型全自动血小板聚集仪；其中清晨空腹用药前检测水平为谷值，用药2 h检测水平为峰值；②主要心血管不良事件(MACE)包括不稳定型心绞痛和心肌梗死，观察时间为术后12个月；③出血事件包括牙龈出血、皮肤瘀血及肉眼血尿。

2 结 果

2.1 两组治疗前后ADP诱导血小板聚集率比较 两组治疗后ADP诱导血小板聚集率峰值和谷值均明显低于治疗前(P<0.05)；试验组治疗后ADP诱导血小板聚集率峰值和谷值均明显高于常规组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后ADP诱导血小板聚集率比较(±s) 单位：%

与同组治疗前比较，①P<0.05；与常规组治疗后比较，②P<0.05。

2.2 两组病人MACE发生率比较 两组病人MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组病人MACE发生率比较

注：两组MACE发生率比较，P>0.05。

2.3 两组病人出血事件发生率比较 试验组病人出血事件发生率明显低于常规组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人出血事件发生率比较

注：两组出血事件发生率比较，P<0.05。

3 讨 论

已有研究证实，行PCI术治疗后冠心病病人心肌血流灌注可快速有效恢复，这对于保护心脏功能和提高存活率具有重要意义，但病人PCI术后在多种因素影响下病变血管仍易出现无复流现象，甚至加重心肌功能损伤，严重影响介入术后康复效果[6]；同时PCI术中支架置入和机械扩张均可造成血管内皮细胞医源性损伤，诱发过量炎性细胞因子释放，最终导致心肌功能持续下降[7]。目前医学界认为在PCI术后给予积极有效抗血小板干预已成为改善临床预后和降低死亡风险的关键。阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂是目前PCI术后常用抗血小板方案之一，并在降低MACE发生风险方面展现出良好效果[8]。但相关随访报道显示，此方案应用后病人远期出血率明显提高[9]，而这一问题使得药物抗血栓效果与出血风险间如何平衡越来越受到医学界的关注。大量临床报道显示，老年冠心病病人因肝肾功能下降明显、合并多种慢性基础疾病及服用多种药物等影响，使得PCI术后口服抗血小板药聚集物更易出现不良事件[10-12]。既往临床研究证实，陈旧性心肌梗死病人给予替格瑞洛120 mg/d口服在降低远期MACE发生风险方面的效果与替格瑞洛180 mg/d口服基本一致，且远期出血事件发生率明显降低，提示降低替格瑞洛用量可增加冠心病病人远期临床受益[12-13]。

国外学者报道表明，与氯吡格雷比较，替格瑞洛因不受CYP2C19基因表达影响具有更佳血小板聚集抑制效果和更短起效时间，其中替格瑞洛120 mg/d和180 mg/d口服抗血小板聚集效果明显优于氯吡格雷150 mg/d口服[14-15]。流行病学报道显示，正常人群CYP2C19等位基因杂合子比例接近50%，纯合子仅为10%～12%，使用氯吡格雷抗血小板效果个体间差异较大，故替格瑞洛已逐渐替代氯吡格雷成为临床医师首选抗血小板药物，但对于具体剂量选择国内外医学界仍存在一定争议[16-17]。

本研究结果显示，两组病人治疗后ADP诱导血小板聚集率峰值和谷值均明显低于治疗前(P<0.05)；试验组病人治疗后ADP诱导血小板聚集率峰值和谷值均明显高于常规组(P<0.05)，证实180 mg/d替格瑞洛口服辅助治疗PCI术后老年冠心病病人较90 mg/d口服辅助治疗更有助于抑制血小板聚集率，与既往临床报道相符[18]。同时两组病人MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明替格瑞洛90 mg/d口服应用可获得与180 mg/d口服应用相似的PCI术后MACE预防效果；两组发生MACE者均为三支或左主干病变病人，因此，在临床实践过程中应更为重视此类病人抗血小板干预。此外，在随访过程中入选病人均未出现颅内出血、消化道出血等严重出血事件，且试验组病人出血事件发生率明显低于常规组(P<0.05)，进一步提示低剂量替格瑞洛剂量应用可预防PCI术后老年冠心病病人出血事件发生，安全性更佳。

综上所述，PCI术后90 mg/d替格瑞洛口服辅助治疗老年冠心病病人可有效预防出血事件发生，且未增加MACE风险，但在降低血小板聚集率方面逊于180 mg/d替格瑞洛口服。