基于广州市某三甲医院医生视角的医患关系及防御性医疗行为研究

周晓莹 黎莉 姚卫光

1南方医科大学卫生管理学院，广州，510515；2南方医科大学教学发展中心，广州，510515

随着大数据时代的到来，我国医疗行业不断改革创新，医疗整体水平不断提高，但医患关系紧张仍是医疗行业中普遍存在的客观现象。医患矛盾已成为我国突出的社会矛盾之一。目前国内对医患关系的研究较多，主要研究医患关系的成因和影响因素。方磊等强调医患心理调适的重要性，认为导致医患冲突的重要原因是心理因素[1]。郝洁靓、韩宇等认为，政府投入、医疗政策、医疗服务态度、医患沟通、医生收入水平、工作量、医院管理、医疗风险分担机制、媒体报道等都是影响医患关系的重要因素[2-3]。本研究基于维纳的后继归因理论，即“行为→归因→情感反应与行为预期→后继行为”[4]，构建医生概念模型并提出研究假设，探究医生对医患关系的评价以及采取防御性医疗的行为受自身行为、负面舆论报道的影响程度。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，对广州市某三级甲等医院在职医生进行调查，共发放调查问卷242份，回收有效问卷207份，有效问卷回收率为92.00%。

1.2 研究方法

通过对文献进行分析，参考《医患关系深度量表》和《中国版医患关系PDRQ-15量表》[5-6]，根据马斯洛需求理论和沟通过程模型[7]，结合相关专家建议，设计出《医生医患关系及行为评价调查问卷》。问卷由4部分组成：第一部分是基本情况，包括医生的年龄、性别、职称、最高教育程度、科室5个方面；第二、三、四部分设置6个潜变量，探究医生对自身行为、受负面舆论报道影响、医患关系现状、防御性医疗行为的评价等。医患关系及行为评价调查量表的结构设计如表1所示。采用Likert 5级量表评分法对数据计分，从“非常不满意”到“非常满意”，分别赋1-5分。

1.3 统计学方法

利用Excel 2013进行问卷录入，使用SPSS 20.0对数据进行信度检验，使用AMOS 24.0构建结构方程，并验证概念模型中的研究假设。

1.3.1 信度检验。《医患关系及医生行为调查问卷》具有良好的信度。通过SPSS 20.0进行信度分析，显示各维度评价及总体评价的内部一致性系数在0.70-0.92之间，见表2。

1.3.2 研究假设。基于归因理论分析和文献梳理，结合对医生进行实地调查整理的资料，提出存在相互作用关系，具体假设如下。HD1：自认为善于沟通的医生，会更积极地看待当前医患关系。HD2：自认为真诚关心患者的医生，会更积极地看待当前医患关系。HD3：自认为较尊重患者的医生，会更积极地看待当前医患关系。HD4：自认为易受负面舆论报道影响的医生，会更消极地看待当前医患关系。HD5：医生不会因自己善于沟通，而改变采取防御性医疗的行为。HD6：医生不会因自己真诚关心患者，而改变采取防御性医疗的行为。HD7：医生不会因较尊重患者，而改变采取防御性医疗的行为。HD8：易受负面舆论报道影响的医生，更倾向于采取防御性医疗行为。HD9：越积极地看待当前医患关系的医生，越不会采取防御性医疗行为。

表1 医患关系及行为评价调查量表结构

表2 调查问卷信度检验

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本研究共调查医生207位 ，30岁以下的医生居多，占调查人数的56.04%(116人)，31-40岁占27.05%(56人)，41-50岁占13.53%(28人)，51-60岁占3.38%(7人)；男女比例相差不大，男性占52.66%(109人)，女性占47.34%(98人)；具有高级职称的医生较少，仅占16.91%(35人)，中级占20.77%(43人)，初级占43.48%(90人)，无职称占18.84%(39人)；学历为本科和硕士的医生居多，本科占47.83%(99人)，硕士占47.34%(98人)；门诊医生占6.28%(13人)，急诊占9.66%(20人)， 内科占19.32%(40人)，外科占32.85%(68人)，妇产科占13.53%(28人)，儿科占5.80%(12人)，其他占12.56%(26人)。

2.2 结构方程模型分析

本研究运用结构方程模型的潜变量路径分析方法，探究医生的沟通、关心、尊重行为对医患关系现状及医生防御性医疗行为的影响，负面舆论报道对医患关系现状及医生防御性医疗行为的影响，利用最大似然估计法对原模型进行参数估计，并通过修正模型，使各项拟合指标达标，得到最终的路径模型系数图(图1)。模型各个拟合指标χ2/df、RMSEA、GFI、AGFI、NFI、IFI、CFI 均达到了拟合标准，如表3所示。

图1 路径分析结果

注：虚线表示关系不显著；**P<0.01。

表3 模型的拟合指数摘要

2.3 模型假设检验结果

以修正过的模型为基准，对全模型数据进行拟合检验和路径分析，假设检验结果见表4。

表4 显著性的假设验证结果

3 讨论

3.1 医生行为及负面舆论报道对医患关系现状评价的影响

本研究发现，医生在沟通、关心患者、尊重患者方面的行为差异对医患关系现状评价均无显著性影响；易受负面舆论报道影响的医生，会更消极地看待当前医患关系。

根据维纳的三维归因理论，从认知心理学角度把归因分成原因源、稳定性、可控性3个维度[4]。医生诊疗行为对于自身而言是内因-稳定-可控的，负面舆论报道对于自身而言是外因-不稳定-不可控的。可以判断，医生习惯将产生医患矛盾、医患冲突的原因归于外部环境，例如负面的舆论报道，却很少寻找自身原因。这种情况可能由以下4点造成。①医生的服务意识薄弱。“以患者为中心、以质量为根本”是医疗行业的服务宗旨和原则。但仍有部分医生以“家长”角色自居，包办患者的治疗，往往只关注治病，忽视了服务细节，漠视患者情感需求[8]。②医生的生活压力、精神压力、工作压力大。医生大比例出现亚健康及心理问题，无法全身心投入工作，也无法全面考虑患者的感受[9]。③医生的从众心理。个人行为容易受环境影响，医生也不例外，受到群体决策、氛围的制约[10]。④外部环境因素影响明显。影响医患关系的因素是客观存在且不可忽视的，舆论报道负面性、医疗体制缺失、医疗流程繁琐、医疗管理欠缺、医疗技术局限等都是影响医患关系的重要因素[11]。外部因素的影响被部分医生无限放大，主观认为医患关系仅受外部环境影响，而与医生自己的服务质量、服务态度无关。

可见，在既定的环境和医疗制度背景下，提升医生的服务态度是改变当前医患关系最直接有效的方式。医生持之以恒的良好行为是在意志作用下内在认知与情感的外显[1]。所以，医院管理者应通过相关讲座引导医生群体增强服务意识，改变服务态度。医生群体应定期总结、反思自己在诊疗过程中的行为，尊重、关心患者，进行针对性的疏导和安慰。

3.2 医生行为及负面舆论报道对医生采取防御性医疗行为的影响

本研究发现，医生在沟通、关心患者、尊重患者方面的行为对防御性医疗行为均无显著性影响；受负面舆论报道影响越大的医生，越倾向于采取防御性医疗行为。同王进的研究结果一致，医生都认为自己在诊疗中的言行会受到伤医事件报道的影响[12]。

本研究提出的研究假设得到验证，即学者对防御性医疗行为的定义：“医生的防御性医疗行为是为了构建出一个全面的防御体系，应对可能发生的医疗纠纷，而不是纯粹为了满足患者需求，也不是为了治疗疾病的需求”[13]。作为理性的人，其行为要么旨在获取报酬，要么旨在规避惩罚[8]。医生采取防御性医疗行为不仅造成了额外医疗费用，还为了免责，回避收治高危患者、回避高风险的诊疗方案，增加会诊、增加非必要检查项目[14]。保险公司、医院管理部门施加的外部压力也会影响医生采取防御性医疗行为的程度[15]。

结合维纳的后继行为归因可知，在诊疗过程中，医生对自身行为有不同的归因倾向，不同的归因会产生不同的行为和结果。错误归因会导致医生的负面情绪，积极性受挫，进而采取防御性医疗行为[16]。当医生把影响医患关系和谐的原因归咎于外因(医疗体制、舆论报道)时，则会怨天尤人，缺乏动力，从而忽略自身的服务态度和表达方式。医生为了保护自己而采取防御性医疗行为，可能会导致过度医疗[17]。此外，医生职业风险认知在医疗决策中起重要作用，医生为了免责，扭曲医疗决策而采取防御性医疗行为[18]。

可见，医生对自身诊疗行为、医患关系和职业风险的认知对采取防御性医疗行为至关重要。医生长期处于高压力、高强度的工作环境中，容易产生职业倦怠[19]，工作激情逐渐减少，消极地认为凭借自己的努力无法改变医患关系。因此，医院应成立心理咨询室，定期对医生进行积极的心理干预，使其学会疏导和宣泄情绪[20]。另外，相关卫生管理部门应尽快完善医疗保险制度，可以避免医生为了规避风险，采取防御性医疗行为的情况，使医生更专注于医疗技术的发展和疾病治疗的需要[21]。也有很多国家希望通过改革侵权法改善防御性医疗，但收获甚微[22-23]。