重庆市公立医院价格改革的角色冲突分析

峗怡 刘红霞

西南政法大学政治与公共管理学院，重庆，401120

2015年3月25日，以价格调整为核心的重庆医改，在正式实施医疗服务项目价格调整的政策仅仅一周后便宣告结束。重庆医改在2015年失败之后，于2017年重新启航。2017年8月7日重庆市人民政府发布了《重庆市全面推开公立医院综合改革实施方案》(渝府办发〔2017〕122号)，要求公立医院全部取消药品加成和药事服务费，调整诊察费等439项医疗服务项目价格，提价的医疗服务项目由医保实行定额报销。提高医务人员技术价值、降低检查和药品等支出是这次价格机制改革的目标。笔者在仔细研读《重庆市全面推开公立医院综合改革实施方案》的基础上，通过旁听2017年8月27日在重庆市召开的全面推开公立医院综合改革医疗服务项目价格调整方案听证会，深入了解医疗服务价格调整的现状及利益相关者的态度。听证会参与者相关信息见表1。

表1 听证会参与者的相关信息

本文所使用的理论基础为角色理论。“角色”(Role)一词原本是指演员扮演的戏剧人物，后逐渐形成了角色理论。自我概念的形成取决于个人的角色期待和社会大众对角色的认知两个方面[1]。罗伯特·默顿(Robert K. Merton)提出了角色丛和角色冲突的概念[2]。当医疗服务提供者的社会角色期待与自身角色的承受能力相互矛盾时，就会破坏角色丛，导致角色冲突[3]。以角色冲突、角色模糊、角色负荷所体现出的医生角色压力将会抑制医生职业生长[4]。公立医院的社会角色不断发展，角色期望模糊是公立医院角色失调的主要成因，制约着公立医院的生存发展[5]。有学者基于社会角色理论和期望理论，以Delphi法构建公立医院新型社会角色指标体系，明确公立医院的行为规范[6]。尽管国内少量文献已经开始从角色期待理论探讨公立医院的应然角色，但较少讨论在公立医院改革政策执行过程中，公立医院的角色冲突及解决的对策建议。本文以重庆医改价格机制调整为例，探讨医改政策执行过程中公立医院存在的角色冲突，提出对策与建议，为我国地方医改政策执行提供新思路。

1 公立医院执行医疗服务价格调整政策的角色冲突分析

此次重庆医疗服务价格调整方案秉承着确保患者负担总体不增加、公立医院收入有保障以及医保资金可承受三个原则。取消药品加成、降低大型医疗设备检查价格、出台医保报销以及药品保障等一系列具体措施，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”的现实问题。在公立医院价格机制改革的政策调整后，可能与公立医院固有的行为路径产生冲突，因为公立医院有其行为抉择和价值偏好，而角色理论可为公立医院的应然和实然角色之间的冲突和行为引导提供分析框架。

1.1 医疗服务提供方经营角色与公共政策执行者角色发生冲突

价格调整期间，公立医院作为医疗服务提供方的经营角色，与政府医疗公益性服务的代理人这一期待角色存在冲突。公立医院提供医疗服务过程中，一旦角色期望和角色规范之间相互矛盾，会因现实挫折陷入营利与公益性的两难境地，造成角色职责不清。公立医院具有较强的公益性政府定位，政府在卫生领域借助公立医院向公众提供卫生服务，而公立医院在经营过程中要满足盈亏平衡，才能顺利运行公益性事业。当价格机制、薪酬结构或者财政补贴等无法保障公立医院的公益性期待角色所需时，公立医院作为理性经济主体会被诱发(过度)逐利的动机。价格机制的不合理体现在过度挤压了医务人员服务价值，比如某三甲医院院长B提到：

“二级医院的二级护理只有5元，这里面包括输液器、碘酒、棉签等，5块成本是不够的，护理人员的工资其实是从其他方面来获得的。几乎所有的医疗机构都是这样，护理人员待遇比较低，导致护理专业人才的质量和数量没办法保证。”

有听证会代表认为重庆所执行的医疗服务价格调整政策补偿不足。医疗服务价格所调整的58项治疗项目是在2004版服务价格的基础上进行了调整，尽管政策旨在提高医务人员的技术价值，减少药品、器械等支出浪费，但是有部分医院代表认为，体现技术人员价值的费用涨幅仍较小，价格政策调整的幅度不足以满足医院正常经营的条件，公益性的角色期望很难保障，更容易通过强化营利以维持医院的正常运作。

1.2 公立医院以药品、器械养医的路径依赖造成自我角色冲突

医院角色具有二重性：一是政府为保障基本医疗卫生服务所设置的公益性单位；二是经营型组织的角色，具有经营组织的特点。个体承担两个及以上的相互冲突的角色时，因期望值不同造成角色冲突[1]。医院公益性与营利性本就存在角色冲突。

公立医院本应是非营利性医院，但是在经营过程中逐利性过强，需要纠正。重庆医疗服务价格改革中，重点是取消药品加成，将公立医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道转变为服务收费和政府补助两个渠道[7]。基于路径依赖，如果减少的收入没有合理渠道得以替代，加之医疗领域的信息不对称导致的监管不到位，有可能会引发更隐秘而潜在的以药品和器械养医的模式，最终导致患者或医保基金买单。听证会上部分消费者代表群体A表达类似顾虑：

“医院的药品加成取消，如果在药品流通等环节使得药品进价贵，还是会体现在到患者具体缴费单上，要想实现患者负担不增加的目标很难。”

85%以上的药品通过药品供应链从医院流向患者，公立医院对药品处于绝对控制的地位。由于药品流通环节价格买卖的信息不对称，医患专业知识的信息不对称，以及药品流通环节监管措施不到位等原因[8]，患者只能被动接受，很难识别医院及医生潜在的不规范加价行为。取消药品加成后，医院是否会采取其他更隐秘的途径来增加医院收入，这种风险有待观察。

1.3 医务人员利益诉求与其角色期待发生冲突

医务人员是公立医院运行和服务提供的关键资源。默顿提出：处于不同的地位会有不同的价值利益诉求，因而又会对角色提出不同的角色期待[9]。当角色期待与自身相互矛盾时，会导致角色冲突。医务工作者是医疗服务提供的直接主体，临床医师有着专业的知识和技术，临床药师在指导临床医师用药和调剂药品中起着关键作用，临床营养师在药物使用和指导中起着重要作用，医务人员既要提供专业服务，又要考量薪酬水平是否能匹配得上自己的专业技术，当自身价值不被正确估量时，利己心态会激发医务人员产生不合理趋利行为。听证会上某二级甲等医院副院长C提到医务人员在医疗服务价格中的劳务价值过低，并建议：“下一步应当增加临床药师、临床医师和临床营养师收费项目。”

有听证会医院E代表提到，“便民门诊和普通门诊实行不同诊察费收费标准这一调整并不合理。”

医生在诊疗过程中体现的是个人劳动服务价值和技术服务价值，以二级医院为例，便民门诊调整后的价格甚至低于2004版二级医院诊察费3.5元，指导价格的压低降低了便民门诊的医生劳务价值估量，也加剧了不同科室的医生之间的不公平现象。

公立医院角色冲突及其不规范行为的成因可总结如图1。

图1 公立医院角色冲突与不规范行为的成因

2 公立医院执行医疗服务价格调整政策的角色冲突的化解

公立医院价格机制调整和改革，会导致角色冲突。自上而下执行模式强调政策制定执行上令下行的指挥命令关系，公立医院扮演政策执行者的角色，执行模式关注的重点是如何实现政策目标。马特兰德(Richard E. Matland)提出的模糊——冲突型行政执行理论认为低程度冲突易寻求解决办法，而高程度冲突会成为政策执行阻力，使参与者以利己的方式寻求补偿[10]。如图2所示。

图2 公立医院政策执行中的角色冲突

基于上述理论，医改政策自上而下推行过程中，当公立医院角色冲突的时候，会出现两种类型：一是在冲突高且无法化解的情况下，发生执行变形或者出现破坏性效果。比如改革前期，补偿不到位可能促使公立医院自谋出路，在公立医院彻底取消药品加成前，药品费用在医疗总费用的占比仍居高不下时，用以药养医的方式来弥补亏损，产生“以药养医”的畸形链条，导致小病大医、以药养医、开大处方等现象的出现，造成看病难、看病贵的情况。因角色逐利性过强导致公平性低，造成了系统性的医疗资源浪费、医患冲突不断等。再例如，医药体制改革前期，在药品销售环节，政府对药品定价管制逐步放宽，患者缺乏药品选择能力，加之信息不对称，医疗服务提供者处于售药的垄断地位。补偿机制的不完善可能引发以医疗机构利益最大化为目的违规行为。如果政府补偿措施及相关配套政策落实不到位，或者未能建立长期有效的补偿机制，公立医院的公益性和可持续性发展将难以保障。需要有效的机制设计，把冲突高的矛盾转变为冲突低的矛盾或无冲突。当冲突低时，可以寻找一些有效的解决办法缓解或者化解冲突，比如通过高薪养医，重视医生的人力价值，让医务人员的服务付出与市场价格相匹配，凭医疗技术获得体面收入，而不需要通过其他的“灰色模式”来获取不正当收入，进而转嫁更多成本给病人和医保基金。

3 化解公立医院医改政策执行中角色冲突的对策

在新一轮以价格机制调整为基础的重庆医改背景下，为化解上述公立医院角色冲突，淡化公立医院营利性思维，使其回归公益性医疗服务，并规范公立医院及其医务人员的角色，本研究提出以下对策。

3.1 提升医疗服务定价机制的科学性与合理性

目前, 我国医疗服务还处在政府定价阶段, 医疗服务价格涨幅略低, 应提升医疗服务定价机制科学性与合理性。在制定医疗服务价格时应注重公平性、可及性和健康性等因素的考量。其次，在定价过程中，要充分考虑患者、医务人员、医疗机构的现实情况。由于医疗价格水平与平均成本有关，应充分考虑公立医院单位成本；还应了解患者就医需求，汲取上次重庆“短命医改”失败的经验，了解医疗单位切实利益需求，制定出以平均成本为基础的科学医疗服务定价模式，以提高医务人员的工作积极性。最后应当强调价格引导的正向激励性、不规范医疗行为约束性和价格相对低廉的利民性。将医疗服务价格设置高于实际成本或将实际成本降低到所置价格之下的空间，那么公立医院在提供服务项目时既可获利又能引发正向激励的作用；反之，医疗机构可能会因为无利可循而产生不规范行为或拒绝提供该项服务[11]。因此，在具体定价时既要考虑患者就医成本，也要注重医疗机构的价格补偿问题。

3.2 控制医药占比并强化价格监控，规避内部角色冲突

在医疗服务价格改革的大背景下，取消药品加成使公立医院的医疗收入结构趋于合理、患者就医负担整体下降，但是药品药价仍是患者关心的重点问题。医院发展壮大的内部角色需求与外部环境给予公立医院公益性角色需要同时兼顾维持，我国虽然取消了对药品的直接定价，但并不意味着政府放弃了对药价的监管。首先，公立医院做好医疗支出预算，控制药品在医疗总费用中的占比，优化医院收入结构，强化运营管理，将药品占比控制在可操作范围内；其次，最大限度的在医院、患者、政府、药厂之间保证信息对称和透明化。政府应鼓励并允许将药品生产、流通和销售成本公布在网上，促进药企公平竞争；最后，对于临床用量大、采购金额高以及多企业可生产的基本药物，应推进公立医院药品集中采购、两票制和医保药品集中谈判的模式，管控药品耗材虚高价格现象。同时价格部门应密切关注公立医院药品价格执行情况，杜绝恶意垄断市场和暗中回扣等违法违规行为。

3.3 建立激励补偿机制，凸显医务人员角色价值重要性

公立医院是公立医院改革政策执行者，目标责任管理是政策执行的重要手段。现有的“财务目标责任制”扭曲了医疗职工激励机制，不合理的医疗定价行为导致公立医院的逐利动机越发明显[12]。医务人员产生角色冲突的原因之一是技术劳动的付出与获得的经济报酬不成比例，因而提高医务人员的薪酬，进行高薪养医是减少角色冲突的重要举措，可以通过提高补偿水平和扩大补偿种类来实现，科学合理制定医疗服务价格标准。在经常性补偿和专项补偿基础上再增加鼓励性补偿的种类[13]。劳务价值是医药服务价格的组成部分，劳务价值的合理占比有利于医疗服务质量提高，控制不合理的医疗服务行为的发生，促进和谐医患关系。

3.4 强化公立医院监督机制设计，规范角色公益性

公立医院具有经济性和公益性两种属性，有学者提到对待逐利机制应当是“规范”而非“破除”[14]。医改是一个世界性的难题，存在比较突出的矛盾和问题，需强化对公立医院的监督体系。政府应进一步强化对公立医院的投入力度与监管责任[15]。首先，价格部门要密切关注医疗服务项目价格政策执行情况，依法查处各类价格违法行为；其次，要有效落实政府监督、社会监督、群众监督、网络化监督等途径；最后，各公立医院要严格按照医疗服务项目价格有关规定向患者收取费用，实行价格透明化，并加强医护人员的思想道德素质教育，增强医护人员的使命感与责任感，构建和谐医患关系。