云南省昆明市新型冠状病毒感染患者早期特征分析

刘 立，杜映荣,白劲松，李俊义,罗 煜,王 霖,刘春云,李惠敏,李卫昆

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续报道的不明原因肺炎病例，经各方努力，明确了引起这次疫情的病原体为一种新型冠状病毒，2020年1月12日，该病毒被WHO命名为2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]。新型冠状病毒感染引起的症状可轻可重，部分患者甚至无任何症状即痊愈，早期识别对控制疾病的流行与传播极为重要[2-3]。由于该病毒具有人传人的特性，因此在全国各地市均出现不同数量 2019-nCoV 感染的确诊病例。

云南省虽位于中国西南边陲，但由于云南是传统的旅游地区，且正逢传统节日春节，在云南省各地区均不同程度出现了2019-nCoV 感染的确诊病例。截至2020年2月20日，云南省昆明市共确诊52例，其中有41例集中在昆明市第三人民医院隔离病区进行治疗。我们收集了这 41例患者的临床数据，旨在描述这些患者的流行病学、临床症状、实验室和影像学特征，并回顾性分析了普通型和重型患者的临床特征。以期为疫情提供第一手临床资料。

1 对象和方法

1.1研究对象 采用回顾性研究方法，共纳入2020年1月23日至2月10日集中在昆明市第三人民医院隔离病区收治的41例患者。全部由昆明市第三人民医院分子实验室确诊，截止目前尚无死亡病例出现。目前昆明市尚无医护人员确诊感染。

1.2临床诊断标准 根据国家卫健委2020年1月发布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)[4]。同时符合以下 2 条即可定义为疑似病例，流行病学史：①发病前14 d内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史。②发病前14 d内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者。③有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。临床表现：①发热；②具有典型肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。确诊病例：符合疑似病例标准的基础上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行实时荧光 RT-PCR 检测2019-nCoV 核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的 2019-nCoV 高度同源。轻型病例的诊断标准：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型病例的诊断标准：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。重型病例的诊断标准：符合以下标准的其中1条者：①呼吸窘迫，呼吸频率≧30 次/min；②低氧血症，静息状态下指氧饱和度≦93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≦300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。危重型病例的诊断标准：符合以下情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

1.3方法 收集患者的咽试子、大便和血液标本，血液标本由昆明市第三人民医院生化室按操作规程进行检测；咽试子和大便的核酸检测由昆明市第三人民医院分子实验室采用荧光定量聚合酶链反应(RT-PCR)法进行检测。双靶标检测试剂盒由上海捷诺公司提供。结果判定：cut-off 值为40，Ct值<37为阳性，Ct值>40为阴性，37～40为灰区(需复测)。

1.4临床治疗 确诊病例自确诊之日即给予抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦(每粒200 mg/50 mg)口服2片，每日3次；对其中的重型或危重型患者使用了免疫球蛋白20 g/d加皮质类固醇(每日使用甲泼尼龙40～80 mg)。根据低氧血症的严重程度给予不同方式、不同程度的给氧(低流量给氧、高流量给氧、鼻导管吸氧、面罩吸氧等)。

1.5观察指标 从昆明市第三人民医院电子病历系统中获取患者咽试子核酸检测阳性时实验室检测及影像学数据作为基线数据。实验室检查包括：血常规、血气分析、凝血功能、血生化、电解质、细菌真菌培养、感染标志物等，一般3～5 d复查一次，必要时1～2 d复查一次；影像学检查主要为胸部CT检查，每3～5 d复查一次。

1.6统计学分析 使用SPSS 25.0 软件进行统计分析。非正态分布的连续变量中位数(最小值，最大值)表示，使用 Mann-WhitneyU检验进行比较；分类变量以频数(率)表示，采用χ2检验或 Fisher 精确检验进行比较，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1基本特征 41例确诊病例中，来自湖北武汉的输入性病例18例、湖北黄岗输入3例、湖南娄底输入2例、湖北随州输入1例、昆明人近期曾到过武汉者10例、昭通本地密切接触者3例、昆明本地密切接触者5例。其中武汉家庭聚集性感染：6人家庭1个、3人家庭2个、2人家庭3个；昆明本地家庭聚集性感染：5人家庭1个；昭通本地家庭聚集性感染：2人家庭1个；昆明人曾到过武汉者家庭聚集性感染：2人家庭2个、3人家庭1个。潜伏期2～20 d，中位数为8 d。其中男性19例(46.3%)，女性22例(53.7%)；年龄3～78岁，中位年龄为42岁(29.5，53.5)。根据中国新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第6版)中临床分型，41例中，重型6例，危重型1例，轻型5例，普通型29例。具体基本情况见表1。

表1 两组基本特征及临床症状
Tab.1 Basic features and clinical symptoms of the two groups

指标性别男(%)女(%)潜伏期(天)年龄(岁)BMI(kg/m2)基础疾病(%)发热(%)头痛(%)流涕(%)干咳(%)咳痰(%)咽痛(%)胸闷(%)心慌(%)腹泻(%)SpO2(mmHg)轻型和普通型(n=34)16(47.1)18(52.9)9.1±4.939.0±19.322.42±3.2710(29.4)14(41.2)3(8.8)6(17.6)5(14.7)8(23.5)6(17.6)2(5.9)01(2.9)94.7±2.3重型和危重型(n=7)3(42.9)4(57.1)7.4±4.247.0±11.225.20±2.234(57.1)7(100)001(14.3)4(57.1)02(28.6)1(14.3)2(28.6)90.0±8.4所有患者(n=41)19(46.3)22(53.7)8.8±4.841.5±18.922.89±3.2614(34.1)21(51.2)3(7.3)6(14.6)6(14.6)12(29.3)6(14.6)4(9.8)1(2.4)3(7.3)93.9±4.3χ2/Z0.041-0.957-2.167-1.9751.9858.0390.6661.4470.0013.1681.4473.3944.9795.623-1.736P0.8390.3380.030.0480.1590.0050.4140.2290.9770.0750.2290.0650.0260.0180.083

2.2实验室检查结果 41例患者均在咽试子新型冠状病毒核酸检测第1次阳性时进行了常规的各项生化检测。轻型和普通型组与重型和危重型组比较，基线淋巴细胞计数(Z=-2.651,P=0.008)差异有统计学意义。两组间比较，重型和危重型组PCT高于轻型和普通型组(Z=-3.155,P=0.002)。而基线血气分析中，Lac、PaO2、A-AdO2、PaO2/PaO2、RI两组间均有显著性差异(Z=-2.015,P=0.044;Z=-2.76,P=0.006;Z=-2.669,P=0.008;Z=-2.34,P=0.019;Z=-2.236,P=0.025)。两组间血沉比较亦有差异性(Z=-2.205,P=0.027)。血生化指标中，重型和危重型组TBA高于轻型和普通型组(Z=-2.115,P=0.034),而肝肾功能、血肌酶等均差异无统计学意义。微量元素中，重型和危重型组CA、FE显著低于轻型和普通型组(Z=-2.339,P=0.019;Z=-2.287,P=0.022)，其他元素两组间差异无显著性。

2.3T淋巴细胞亚群 对两组患者确诊时做了T淋巴细胞亚群的检测，两组间CD3、CD4、CD8计数比较差异有统计学意义(Z=-3.153,P=0.002;Z=-3.171,P=0.002;Z=-2.72,P=0.007),重型和危重型组均显著低于轻型和普通型组。而CD3/CD45、CD4/CD45、CD4/CD8两组间无统计学意义。

2.4影像学检查 41例患者确诊时CT表现以两肺外侧带斑片状影、磨玻璃影、点状影为主。重型和危重型者短期内病灶增加明显，而轻型和普通型者病灶没有明显变化或吸收。

3 讨 论

2019-nCoV是冠状病毒家族的第7个成员，由于人类认识的时间较短，很多特点尚不清楚。但其传播能力较强，危害亦较大。本文收集的云南省昆明市41例患者，绝大多数来自武汉或去过武汉及有武汉患者密切接触史。41例中，绝大多数为家族聚集性感染，有11个家庭中涉及到32人出现聚集性感染，最多的一个家庭有6人感染，应引起重视。尽管潜伏期多在2～14 d内，但有7例患者潜伏期超过了14 d，最长者为20 d。

41例患者中，重型和危重型组年龄高于轻型和普通型组，与其他报告相似。且BMI值均高于轻型和普通型。在临床症状方面，重型和危重型组心慌、腹泻和发热比例更高。出现腹泻、心慌、胸闷等少见症状者更易重型化。

本组资料均为咽试子核酸确诊时收集的实验室资料，7例重型和危重型患者中，5例当时为普通型、1例为轻型，1例为重型。6例轻型和普通型在3～7 d内变化为重型，1例重型在3 d后变化为危重型。所以，分析7例重型和危重型患者在病情加重前的生化学指标，对于更早的判断病情并做出预防，对于减少重症患者或死亡风险有较为重要的意义。从两组资料可以看出，在病情加重前，患者的血气分析的部分指标如Lac、PaO2、A-AdO2、PaO2/PaO2、RI会出现明显的变化，心脏、肝脏、肾脏功能的指标并没有明显的变化，表明2019-nCoV攻击的靶器官为肺。至于部分重型患者心肌酶、肝酶的异常可能为继发于其他原因。另外，在基线时微量元素CA、FE在两组中有差别，原因尚需要进一步深入探究。

在本组资料中，在早期确诊时T淋巴细胞亚群均不同程度的下降，并且后者下降程度更明显。并且从后期的追踪观察看，轻型和普通型组CD4和CD8计数在核酸阳性期间大多仍会有小幅下降，后再慢慢恢复，小部分下降幅度较大，但短期内即上升。重型和危重型不同的是，CD4和CD8计数早期即下降幅度较大，并且持续时间较长，短期内不会上升。所以，重型和危重型患者在病情加重前，其CD4+

细胞和CD8+细胞计数具有较好的示警作用。

本组资料由于数量不多且为单中心的观察资料，有待更多资料和多中心的验证。