新型冠状病毒肺炎多代聚集性病例流行特征调查

范 威，叶 莹，王文华，潘静静，王海峰，王博昊，贺志权，黄学勇，郭万申

2019年12月湖北省武汉市公开通报新型冠状病毒肺炎疫情(Coronavirus disease 2019, COVID-19)。截至2月24日17时，我国所有省、自治区和直辖市以及海外29个国家和地区均有COVID-19病例报告[1-4]。截至2月24日24时，据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例47 672例(其中重症病例9 126例)，累计死亡病例2 663例，累计报告确诊病例77 658例[5]。COVID-19的基本传染数 (Basic Reproduction Number, RO) 估计在2.24至3.58之间[6]，最新的诊疗与防控方案均指出该病毒全人群易感，可见该病毒具有很强的传染性[7]。由于其较强的传染性，极易形成多代次病例的聚集性疫情的发生，在疫情防控的关键时期我们必须加倍警惕。因此了解COVID-19多代聚集性病例的流行病学特征，对于即将到来的复工复学等人群聚集行为制定针对性的措施至关重要[8]。为此，对截至2020年2月23日河南省上报的传播代次≥3代的聚集性疫情进行流行病学特征调查分析。

1 对象与方法

1.1对象 按照《新型冠状病毒肺炎聚集性疫情流行病学调查指南(试行第一版)》(以下简称《指南》)要求，14 d内在小范围(包括但不限于家庭、工地、单位、交通工具等)发现2例及以上的确诊病例或无症状感染者，且存在因密切接触导致的人际传播的可能性，或因共同暴露而感染的可能性的均需要上报突发公共卫生事件管理信息系统。各地市疾控系统经调查后形成疫情报告，包含病例的基本信息、发病及就诊情况、暴露史及暴露时间等材料。选取截至2020年2月23日突发公共卫生事件管理信息系统中河南省内上报的COVID-19病例传播代次≥3代的聚集性疫情进行分析。

1.2 方 法

1.2.1聚集性疫情发现 汇总分析河南省内所有COVID-19患者流行病学个案调查表，在中国疾病预防控制信息系统中查找有密切接触或共同暴露史的确诊病例和无症状感染者；查找同单位或同住址，且发病间隔在1至2个潜伏期内的确诊病例和无症状感染者。

1.2.2聚集性疫情调查及检测 聚集性疫情的流行病学调查均按照《指南》的要求开展。样本的采集与检测均按照《新型冠状病毒肺炎实验室检测技术指南》执行。

1.2.3数据分析 数据采用EXCEL2013和SPSS 21.0进行整理和分析，计数资料采用例数或百分比表示，发病至就诊时间间隔采用Kruskal-Wallis分析。确诊病例和无症状感染者使用描述性研究统计病例的人口学和临床特征；利用暴露时间明确的病例推算潜伏期。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 聚集性疫情简况

2.1.1地区分布 截至2月23日，河南省内共发现17起传播代次≥3代的聚集性疫情且分布在10个地市，10个地市的累计发病数787例。17起疫情共计有130例患者，病例数最少的一起包含3例，最多的一起包含19例，其中包含5例及以上病例的聚集性疫情有13起，占76.47%。病例传播代次最高一起追踪到5代病例。见表1。

表1 河南省新冠病毒肺炎多代聚集性疫情简况表
Tab.1 Summary of multi-generation cluster epidemic situation of COVID-19 in Henan Province

地市报告时间报告起数病例数最高代次该地区累计病例数百分比(%)信阳2020/1/2411142749.85 2020/2/31632020/2/91632020/2/11143南阳2020/2/11931555.81 周口2020/1/241537611.84 2020/2/16143平顶山2020/2/311935848.28 2020/2/6193新乡2020/2/111835714.04 表1(续)地市报告时间报告起数病例数最高代次该地区累计病例数百分比(%)安阳2020/1/2611235360.38 2020/1/3111152020/2/8193许昌2020/2/8133397.69 焦作2020/2/41433212.50 开封2020/2/51532619.23 濮阳2020/2/81531729.41 合计1713078717.03

注：数据统计截止日期为2月23日24时

2.1.2聚集类型分布 130例聚集性病例中，家庭聚集病例有84例，占64.61%；聚餐聚集病例有5例，占3.85%；同事聚集病例有20例，占15.38%；邻里聚集病例有11例，占8.46%；朋友聚集病例有6例，占4.62%；医患聚集病例有4例，占3.08%，见表2。

表2 各聚集类型中的病例数量
Tab.2 Number of case in different clustered type

聚集类型1代病例2代病例3代病例4代病例5代病例合计(%)家庭聚集1142217384(64.61)聚餐聚集-311- 5(3.85)同事聚集-182--20(15.38)邻里聚集-92--11(8.46)朋友聚集-33-- 6(4.62)医患聚集112-- 4(3.08)合计12763183130(100)

2.1.3时间分布 从病例的发病时间来看(无症状感染者的“发病时间”以阳性标本采集时间为准)，自2020年1月13日以来发病数逐渐上升，至2月2日发病数达到高峰，之后逐渐减少。病例的确诊时间则在2月11日达到高峰，之后逐渐减少。病例的发病至确诊时间间隔大致可以分为3个阶段，第一阶段为1月13日至1月24日，发病至确诊时间间隔平均为(9.60±4.32)d；第二阶段为1月25日至2月6日，发病至确诊时间间隔平均为(6.72±2.95)d；第三阶段为2月7日至2月22日，发病至确诊时间间隔平均为(1.44±0.70)d。见图1。

3个阶段的发病至确诊的时间间隔比较发现，第3阶段较第1阶段和第2阶段有统计学差异，提示随着时间进展，发病至确诊时间间隔逐渐缩短。见表3。

表3 多代聚集性病例发病至诊断时间间隔分阶段比较
Tab.3 Staged comparison of the time interval from incidence to diagnosis of the multigenerational clustered cases

分阶段两两比较χ2P第一阶段vs第二阶段5.280 0.623第一阶段vs第三阶段20.227<0.001第二阶段vs第三阶段14.9480.001

2.2病例的基本特征 在收集到的17起传播代次≥3代的聚集性疫情中，确诊病例和无症状感染者共130例，其中无症状感染者15例(11.53%)，轻型30例(23.08%)，普通型67例(51.54%)，重型12例(9.23%)，危重型6例(4.62%)。代次分布中，1代病例12例(9.23%)，2代病例76例(58.46%)，3代病例31例(23.85%)，4代病例8例(6.15%)，5代病例3例(2.31%)。性别分布中男性64例，女性66例，性别比(男∶女)为0.97∶1。年龄分布中18岁以下10例(7.69%)，18至40岁27例(20.77%)，41至65岁79例(60.77%)，65岁以上14例(10.77%)。职业分布中以农民、家务及待业和工人居多，占了总数的57.69%。发病时间阶段性分析，第一阶段为1月13日至1月24日，病例20例(15.38%)；第二阶段为1月25日至2月6日，病例82例(63.08%)；第三阶段为2月7日至2月22日，病例28例(21.54%)。见表4。

图1 病例发病时间、诊断时间分布及发病至诊断时间趋势Fig.1 Time distribution and trend of incidence and diagnosis on cases

2.3 临床类型分布

2.3.1各年龄段临床类型分布 根据《新型冠状病毒肺炎防控方案(第五版)》和《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》的要求，可将病例划分为疑似病例、无症状感染者和确诊病例，其中确诊病例临床类型又分为轻型、普通型、重型和危重型。河南省COVID-19患者中，18岁以下的患者均为无症状感染者、临床轻型和普通型患者。在18至40岁和41至65岁年龄段的患者中，临床重型患者分别占7.41%和12.66%，无危重型患者。65岁以上患者中危重型占42.86%。见图2。

图2 不同年龄段的临床类型分布Fig.2 Distribution of clinical types in different age groups

表4 多代聚集性病例基本特征
Tab.4 Basic characteristic of multigenerational clustered cases

基本特征无症状感染者轻型普通型重型危重型合计合计153067126130代次 1代2154-12 2代616428476 3代6617-231 4代-62--8 5代111--3性别 男性815336264 女性715346466年龄 <18岁4240010 18-40岁27162027 41-65岁9154510079 >65岁-62-614职业 干部职员-3101-14 个体-14--5 工人44153-26 家务及待业14162124 离退人员143-19 农民2793425 商业服务3353-14 学生332--8 自由职业--1--1 儿童112--4分阶段1月24日前123--520 1月25日至2月6日4319587822月7日后7812-128

注：数据统计截止日期均为2月23日24时。缺失值用符号“-”代替。

2.3.2不同代次临床类型分布 1代患者中无症状感染者占18.18%，普通型占45.16%，重型占36.36%。2代患者中无症状感染者占7.79%，轻型占22.08%，普通型占54.55%，重型占10.39%，危重型占5.20%。多代患者中无症状感染者占16.67%，轻型占30.95%，普通型占47.62%，危重型占4.76%。见表3 。

2.4潜伏期 17起聚集性疫情中传播链清晰，暴露史和暴露时间较为明确的有44例病人，通过对其潜伏期的分析发现，最短潜伏期为0 d，最长潜伏期为17 d，潜伏期中位数为5 d，潜伏期众数为4 d。

3 讨 论

研究表明，截至2月22日，天津市共报告COVID-19病例135例，其中聚集性病例115例，占总病例数的85.19%[9]；截至3月4日，广西省共出现聚集性疫情 50 起，包括148 例聚集性病例，占总病例数的 58.73%[10]。另外，北京、上海、江苏和山东等省市发现，聚集性疫情所涉及到的病例数占全部确诊病例的50%～80%[11]。由此可见聚集性疫情涉及病例已占确诊病例多数，聚集性疫情的防控已成为关键点，特别是涉及多代病例的聚集性疫情尤需警惕。对河南省内COVID-19多代聚集性病例的流行病学描述和分析发现，多代聚集性疫情多包含5例及以上患者，确诊病例数(115例)占河南省内所有确诊病例数(1 271例)的9.05%(数据截至2020年2月23日)。代次分布中，以2代病例(58.46%)和3代病例(23.85%)为主。临床类型以普通型(51.54%)和轻型病例(23.08%)占比较高。病例的年龄分布主要集中在41岁至65岁之间(60.77%)。130例多代聚集性病例中，有1例患者死亡，病死率为0.77%，死亡年龄为82岁。职业分布中以农民、家务及待业和工人居多，占了总数的57.69%。首先，可能是由于农民及工人外出务工数量较多，接触的人员较为复杂，加之该病潜伏期长且具有传染性[12]，返乡回家后与家人共同生活，更容易传染给家中待业的家人。此外，农村和城市地区隔离措施有所不同，城市地区社区管理较严格且管理较容易；反之农村地区虽然有其相应的隔离措施，但是也仅是在村口设置关卡，禁止外来人员进入，但是可能还是会有亲戚和邻里之间的走动，因此这三种职业感染人数较多。

从聚集类型来看，河南省内多代聚集性病例主要以家庭聚集为主。有研究表明83%的聚集性疫情以家庭为单位[11]，河南省多代聚集性疫情的这一比值为64.61%。且根据病例确诊时间可知，河南省聚集性疫情主要集中于春节期间。春节期间大量外出务工人员返乡可能是其主要原因。有研究表明，COVID-19在家庭内部平均续发病例数2例，续发病例出现时间仅为5 d[9]。由于家庭成员之间的接触更为密切，所以保护好自己的同时就是保护了家人。

从地区分布来看，多代聚集性病例在本地区确诊病例数占比最高可达(60.38%)，最高传播代次达5代，病例数最多的1起波及19人。分析其原因可能主要由于应急响应启动前，民众对疾病的认知不清晰，配合程度不高；且春节期间，各地人员流动性较大，有聚餐拜年等风俗，易引起疾病传播。但是武汉采取隔离措施(1月23日)一个潜伏期后(2月6日后)仍有7起(41.18%)疫情发生。除提示该病传播能力较强外，也表明部分地市疫情防控尤其是聚集性疫情的防控仍有不足。

从时间分布来看，2月2日病例发病达到峰值，随后波动下降。按时间周期分阶段分析发现，病例发病时间多集中于第二阶段(1月25日至2月6日)，合计有82人(63.08%)发病，远高于第一阶段20人发病(15.38%)和第三阶段28人发病(21.54%)。首先第一阶段处于春运期间，河南省在地理位置上紧邻湖北省，又属于劳务输出大省，据湖北省统计局数据，跨省流入湖北的人口中所占比例值排名第一的省份为河南省(23.42%)[13]。外出务工人员返乡后因春节习俗等原因大量聚集，病毒在人群中迅速蔓延。自1月23日至2月2日发病人数达到高峰共10 d，结合我们研究发现病例代次多集中在2代、3代，以及推算的的潜伏期(5 d)来分析，经过两个潜伏期病毒传播2至3代，与发病高峰时间相符。河南省在1月25日启动COVID-19疫情防控应急响应[14]，各地区开始实施封闭和隔离等措施，1个潜伏期(14 d)后病例数量大幅下降。发病至诊断时间间隔从第1阶段的9.60 d降至第3阶段的1.44 d，提示在对病毒不断深入认识的情况下，随着疫情防控关口不断前移，部分地区结合当地实际对密切接触者也实施核酸检测，确诊时间越来越快。另一方面，确诊时间的缩短对于疫情的防控也起着非常积极的作用，可以提前做好对病人的隔离工作并追踪其密接，减少病毒传播的可能。

从新冠肺炎的临床类型分布来看，本研究中危重症病例全部集中在高年龄组(>65岁)人群中，唯一的死亡病例年龄也已82岁。提示我们在临床诊疗工作中应重点关注高龄患者，因其自身抵抗力低下可能会在患病后引发较为严重的后果。本研究还发现，2代和多代中的重型及危重型比例较1代有所下降，提示随着传播代次的增加重型和危重型的比例可能随之下降。通过多代聚集性病例推算的潜伏期(5 d)相较于其他研究(3 d)更长[7]，可能因为其潜伏期更长、隐蔽性更高所以更易引起聚集性疫情。