桃红四物汤化裁治疗稳定型心绞痛合并心力衰竭临床研究*

王银庄，张继东，刘 磊

1.河南省安阳市第六人民医院心内科二区 (安阳 455000)；2.河南中医药大学第三附属医院心内科(郑州 450008)

稳定型心绞痛(Stable angina pectoris，SAP)是以冠状动脉粥样硬化为致病基础的一种心病病变，属于冠心病的一种具体症型，临床易进展形成不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris，UAP)与急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)[1-3]。SAP主要表现为前胸阵发性压榨状疼痛。慢性心力衰竭(CHF)为各种心脏疾病的终末阶段，是导致心脏疾病患者临床死亡的一项主要诱因。CHF可使患者生活质量下降，部分或完全丧失劳动能力。SAP并发CHF在临床上较为常见，主要是由于冠状动脉(冠脉)粥样硬化(Atherosclerotic，AS)所形成的冠脉狭窄导致患者心肌负荷增大，致使心肌发生缺血、缺氧性损伤而致[4-6]。西医在治疗SAP合并CHF时主要采用对症治疗，对于改善患者疾病形成基础尚无显著疗效。中医认为本病属于血瘀胸痹之症，临床治疗时从活血养血、通痹化瘀入手，具有明确优势。本院在常规西药治疗的基础上加用中医传统方剂桃红四物汤化裁治疗，取得了一定功效，现将详细情况报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取本院2015年1月至2019年6月收治的104例SAP合并CHF患者纳入此次研究，入选患者依据随机数字表法均分为西药组与桃红组，两组各52例患者。西药组中男33例，女19例；年龄57～76岁，平均(65.87±6.72)岁；病程3～15年，平均(8.91±3.64)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级27例，Ⅳ级3例；合并症：高血压21例，2型糖尿病16例，高脂血症28例，脑血管疾病2例，慢性支气管疾病6例。桃红组男32例，女20例；年龄57～78岁，平均(66.02±6.96)岁；病程2～17年，平均(9.02±3.73)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级26例，Ⅳ级5例；合并症：高血压23例，2型糖尿病15例，高脂血症29例，脑血管疾病3例，慢性支气管疾病5例。两组上述资料差异无统计学意义(P>0.05)。

诊断标准：①西医依据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[7]、《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中之相关标准诊断[8]。②中医依据《中药新药临床研究指导原则》相关标准诊断[9]。可见胸部疼痛向肩背、臂内侧放射，痛点固定，胸闷，心悸，疲劳乏力；唇舌紫暗，脉涩。病例纳入标准：①同时符合上述中医、西医诊断标准的患者；②纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；③入组前3个月未应用他汀类药物；④患者自愿参与，取得知情同意书。排除标准：①严重肝、肾疾病或功能不全的患者；②心、脑血管不良事件急性期内的患者；③重大外伤、手术与感染性疾病急性期的患者；④合并精神系统疾病、认知功能异常难以遵医用药的患者；⑤对此项研究应用药物过敏的患者。

2 治疗方法

2.1 西药组：给予利尿、强心等常规治疗，调节血糖、控制血压等对症治疗。硝酸异山梨酯片(国药准字 H32024005)，5 mg/次，3次/d，舌下含服。阿司匹林肠溶片(国药准字J20171021)，100 mg/次，1次/d，口服。阿托伐他汀钙片(国药准字H19990258)，10 mg/次，1次/d，口服。酒石酸美托洛尔片(国药准字H32025391)25 mg/次，3～4次/d，口服，服药期间注意监测心率。

2.2 桃红组：在西药组上述治疗的同时加用桃红四物汤，方剂组成：白芍、熟地各15 g，当归12 g，桃仁、川芎各10 g，红花6 g。化裁：营卫不和症加大白芍用量至20 g，另加桂枝10 g；下肢水肿加生黄芪30 g、猪苓10 g。痰湿较重、舌苔白且厚腻伴胸闷短气加瓜蒌15 g，泽泻12 g，薤白10 g；心率过快、心悸不安者加生磁石30 g，酸枣仁15 g；消化不良、胃肠蠕动缓慢者加鸡内金12 g，陈皮10 g，枳壳6 g；舌质、口唇紫暗重者可加地龙10 g，蜈蚣2条。上方水煎服，1剂/d。

3 观察指标 治疗6个月后评估两组临床疗效。观察两组患者心功能指标：左心室收缩末期容积(Left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期容积(Left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)；血液流变学(血流变)指标：全血液黏稠度(Whole blood viscosity，WBV)、血浆液黏稠度(Plasma viscosity，PV)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、血小板黏附率(Platelet adhesion rate，PAR)；血清学指标：氨基末端B型利钠肽前体(pro-b-type natriuretic peptide，NT-pro BNP)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、基质金属蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)水平；血脂指标：总胆固醇(Total cholesterol，TC)、三酰甘油(Three acyl glycerin，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(High-density lipoprotein，HDL-C)治疗前后的变化情况。

4 疗效标准 临床疗效依据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》、《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》制定临床疗效评估标准[7-8]。以NYHA心功能降低2级及以上，心绞痛基本消失，心电图基本正常为显效；以NYHA心功能降低1级，心绞痛发作次数<3次/周，心电图显示主要导联倒置的T波变浅≥25%为有效；以未达上述标准或较治疗前加重，或治疗期间有心血管不良事件发生为无效；显效与有效之和为总有效。

5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件。计量数据采用卡方检验，以[例(%)]表述；计数数据用t检验，以均数±标准差表述。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者临床疗效比较 桃红组总有效49例(94.23%)，其中临床显效36例(69.23%)、有效率13例(25.00%)，西药组总有效40例(76.92%)，其中临床显效26例(50.00%)、有效14例(26.92%)，桃红组总有效率高于西药组，差异有统计学意义(χ2=6.310，P<0.05)。

2 两组患者治疗前后血脂水平比较 见表1。治疗前两组患者各项血脂指标差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后TC、TG、LDL-C、HDL-C均可见改善，同时桃红组均较西药组良好，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后血脂指标对比(mmol/L)

注：与本组治疗前相比，*P<0.05；与西药组治疗后相比，#P<0.05

3 两组患者治疗前后心功能指标比较 见表2。治疗前两组患者各项心功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后LVEF、LVESV、LVEDV均可见改善，同时桃红组均较西药组良好，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后心功能指标比较

注：与本组治疗前相比，*P<0.05；与西药组治疗后相比，#P<0.05

4 两组患者治疗前后血流变指标比较 见表3。治疗前两组患者各项血流变指标差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后WBV、PV、FIB均可见改善，同时桃红组均较西药组良好，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后血流变指标比较

注：与本组治疗前相比，*P<0.05；与西药组治疗后相比，#P<0.05

5 两组患者治疗前后血清学指标比较 见表4。治疗前两组患者各项血清学指标差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后NT-proBNP、hs-CRP、VEGF、MMP-9均可见改善，同时桃红组均较西药组良好，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后血清学指标对比

注：与本组治疗前相比，*P<0.05；与西药组治疗后相比，#P<0.05

讨 论

SAP患者的硬化斑块稳定性相对较高，冠脉的狭窄程度亦相对较轻，但其形成UAP与AMI的风险依然高于普通健康人群[10-11]。SAP的形成与进展均与冠状动脉AS相关，漫长的病程导致患者心肌出现持续性缺血、缺氧性损伤，长期可形成心功能减低[12-13]。心脏收缩与舒张功能的异常减低可致心排出量减少，静脉中的血液积聚，加之动脉血液灌注缺少而形成CHF。SAP合并CHF患者在血管内皮损伤、心肌损伤等因素作用下形成程度不等的炎性反应，因此hs-CRP在血清中的表达长期偏高。血流变指标的改善为SAP并CHF患者的致病基础，血黏度的升高使血流速度减慢，血液中的脂质成分积聚于动脉壁处形成动脉AS，造成血管壁损伤诱发血小板过度积聚，形成斑块造成动脉管腔狭窄，使患者各靶器官与组织等均处于缺氧缺血的状态下，因而导致VEGF过度释放。VEGF是CHF代偿机制中的重要角色，并与冠脉的病变程度、累及范围密切相关。MMP-9是一种具有降解、重塑细胞外基质功能的蛋白酶，可促使VEGF过度释放，两者共同作用可提高SAP全并CHF患者硬化斑块内部不稳定异常新生血管的形成风险，并促进心脏重构。

中医中药将本病归入“真心痛、胸痹、血瘀”范畴[14]。认为本病主要是因血瘀而阻心脉，心脉痹阻而致胸痛形成，治疗应以活血、养血、化瘀、通脉为主。本院采用桃红四物汤化裁治疗本病，方中当归味甘、辛，性温，归肝、脾、心经，有补血活血、调经止痛、润肠通便功效，多用于血虚引起的头痛眩晕、痛经经闭、虚寒胸痛、腹痛，面色萎黄无华、肠燥便秘等症的治疗；白芍味甘、酸、苦，性微寒，归肺、肝、脾经，有养血柔肝、止痛调经、敛阴止汗功效，常用于治疗头痛眩晕、肢体、胸胁挛痛、自汗、盗汗等症的治疗；川芎味辛、性温，归心包经、肝胆经，主要功效为行气活血、祛风止痛，多用于治疗妇女月经不调、胸痹、胁痛、跌打损伤、风湿寒痹疼痛，现代药理研究川芎对血小板聚集有明显抑制作用并有改善心脏冠脉供血功效；熟地味甘、性微温，归肾经、肝经，有滋阴养血，补益精髓之作用，常用于精血亏虚引起的面色萎黄、眩晕心悸、腰酸耳鸣等症的治疗；桃仁性平、味辛、苦，入肺、肝、大肠经，有较强的活血化瘀和通便润肠作用，临床中多用于血瘀所致诸症的治疗当中，由于它活血化瘀作用较强，因此可用于跌打损伤形成的血瘀肿痛，消除组织炎性渗出作用亦有明显效果；红花味辛、性温，归心、肝经，有活血化瘀、通经活络功效，主治血滞经闭、产后宫内瘀血阻滞，癥瘕积聚。四物汤出自宋代的合剂局方，桃红四物汤方名始见于《医宗金鉴》中，但元、明代时诸多中医典籍中均有记载[15-16]。桃红四物汤中具有阴柔补血作用的熟地、白芍二药是血中之血药；当归补血，加之血中之气药川芎的配伍，成为历代医家治血第一方，后人又加之桃仁、红花相伍成为桃红四物汤，加大了其补血、活血、养血、行气的功效，临床应用非常广泛且疗效显著，在稳定型心绞痛合并心衰患者的治疗过程中，根据患者出现的临床症状以桃红四物汤为基础进行加减化裁可取得很好的疗效。

综上所述，桃红四物汤化裁治疗能够提高稳定型心绞痛合并心衰患者的临床疗效，进一步改善患者的心功能，实现这一功效的主要机制为更加有效的降低了患者的血脂水平、改善了血流变指标、减轻了血清学相关细胞因子表达水平。